2017年AACE/ACE血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南简介

梁依 赵文君 郭艺芳

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2017年AACE/ACE血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南简介

梁依 赵文君 郭艺芳

胆固醇； 降脂药； 血脂异常； 指南

【Keywords】 Cholesterol； Hypolipidemic agents； Dyslipidemia； Guidebooks

近日，美国临床内分泌医师协会(AACE)与美国内分泌学会(ACE)联合颁布了2017年血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南[1]。新指南更新要点主要包括：(1)继续强调降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的重要性。根据心血管危险分层确定相应的LDL-C的目标值，其中极度高危人群、儿童或青春期人群的LDL-C目标值较2012年AACE血脂指南有所调整；(2)推荐根据年龄选择适宜的筛查方法；(3)对特殊人群[如女性、儿童及青春期血脂异常患者、家族性高胆固醇血症(FH)患者、糖尿病患者]的降胆固醇策略做出新的推荐建议；(4)推荐使用载脂蛋白B(Apo B)和(或)低密度脂蛋白颗粒重新定义LDL-C降低水平；(5)将冠状动脉钙化评分、颈动脉内膜中层厚度和炎性标记物纳入心血管病危险分层的依据；(6)推荐在特定条件下使用前蛋白转化枯草杆菌蛋白酶9(PCSK9)抑制剂。现将新指南推荐要点介绍如下：

1 血脂异常的筛查

1.1 整体心血管风险评估

与既往指南相同，新指南继续推荐对患者进行整体心血管风险评估，并以此为依据拟定最佳个体化药物治疗方案。新指南推荐将已确诊的2型糖尿病(T2DM)患者和病程超过15年、有≥2种心血管危险因素(如蛋白尿、3或4期慢性肾脏病、确诊后已接受5年以上强化降糖治疗)、糖化血红蛋白(HbA1c)控制较差或伴代谢综合征的1型糖尿病(T1DM)患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险分为高危、很高危和极度高危三类。对于其他患者，应用以下1种或多种方法对冠状动脉事件的10年发生风险(高、中或低)进行评估：(1)Framingham风险评估法(https：// www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/coronary-heart-disease/hard-10-year-risk.php)；(2)多种族动脉粥样硬化研究10年心血管风险评估法(https：//www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.Aspx)；(3)包括高敏C反应蛋白(hs-CRP)和早发ASCVD家族史的Reynold风险评分系统(http：//www.reynoldsriskscore.org)；(4)英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)ASCVD心血管风险评估系统(https：//www.dtu.ox.ac.uk/riskengine)。应用上述Reynold风险评分或Framingham风险评估法对女性ASCVD的10年发生风险进行评估。

新指南强调，应尽早对儿童和青春期血脂异常人群进行诊断与处理，以控制LDL-C水平并降低成年后心血管事件的发生风险。当高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>60 mg/dl时，可去除整体风险评估中一项其他危险因素(HDL-C增高是保护性因素)；高三酰甘油(TG)作为风险评估的组成部分，可协助确定治疗方案。

1.2 筛查

当存在以下家族史时，应针对FH进行筛查：(1)早发ASCVD(父亲或其他男性一级亲属在55岁前发生心肌梗死或猝死；母亲或其他女性一级亲属在65岁前发生心肌梗死或猝死)；(2)胆固醇升高幅度(总胆固醇、非HDL-C或LDL-C)与FH一致。

确诊T1DM或T2DM的成年糖尿病患者，每年进行血脂异常筛查。

青年(男性20～45岁；女性20～55岁)人群，每5年进行1次血脂异常筛查。无ASCVD危险因素的中年(男性45～65岁；女性55～65岁)人群，每1～2年进行1次血脂异常筛查；存在多种ASCVD危险因素的中年人群，应根据个体情况及医生的判断增加血脂筛查的频度。不存在或仅有1项ASCVD危险因素的老年人(>65岁)，每年进行1次血脂异常筛查；存在多种除年龄外的其他ASCVD危险因素的老年人，应进行血脂评估；基于年龄和心血管风险对老年两性进行筛查。

存在FH患病风险(如早发心血管疾病或高胆固醇血症家族史)的儿童，应分别在3岁、9～11岁和18岁进行筛查。青春期(>16岁)人群，每5年进行1次筛查；若存在ASCVD危险因素(超重或肥胖，胰岛素抵抗综合征等其他因素或早发ASCVD家族史)，应增加血脂筛查频度。

2 血脂异常的筛查方法

空腹血脂谱主要包括总胆固醇、LDL-C、TG或非HDL-C。在无法进行空腹血脂检测时，可在非空腹状态下对包括TG在内的脂质成分进行测定。LDL-C可通过Friedewald公式估算：LDL-C=(总胆固醇-HDL-C)-TG/5(此公式内各参数单位均为mg/dl)。此方法仅在空腹测定时有效，当TG>200 mg/dl时计算所得数值误差较大，当TG>400 mg/dl时不能应用该方程，宜直接测定LDL-C。对于高危(如空腹TG>250 mg/dl，或确诊糖尿病或心血管疾病)人群需立即测定LDL-C。

非HDL-C有助于对TG中度升高(200～500 mg/dl)、糖尿病和(或)确诊ASCVD的患者进行危险分层。TG中度升高(≥150 mg/dl)表明可能存在胰岛素抵抗综合征，TG≥200 mg/dl表明ASCVD的发生风险可能大幅增加。Apo B和(或)Apo B与载脂蛋白A1(ApoA1)的比值有助于对剩余危险进行评估。ApoB可用于评估降LDL-C的治疗效果。

对于标准风险评估处于边界状态，或有中/高度心血管风险且LDL-C<130 mg/dl的患者，hs-CRP有助于ASCVD危险分层。有研究显示，脂蛋白磷脂酶A2可在hs-CRP升高的前提下用于ASCVD危险分层，且特异性较hs-CRP更强。不推荐常规检测同型半胱氨酸、尿酸、纤溶酶原激活物抑制剂或其他炎性标记物。冠状动脉钙化评分有很高的预测价值，能辅助用于细化危险分层，以确定是否需要采用更加积极的治疗策略。颈动脉内膜中层厚度可能辅助用于细化危险分层，以确定是否需要采用更加积极的ASCVD预防策略。

3 血脂异常和存在ASCVD发生风险患者的治疗

3.1 治疗目标

低危(无危险因素)人群，推荐LDL-C治疗目标为<130 mg/dl；中危(存在≤2种危险因素且10年发病风险<10%)人群，推荐LDL-C治疗目标为<100 mg/dl；高危(3或4期慢性肾脏病或糖尿病，不伴有其他危险因素；存在≥2种危险因素，且10年发病风险为10%～20%)人群，推荐LDL-C治疗目标为<100 mg/dl；很高危[既往或近期有急性冠状动脉综合征住院史；确诊冠状动脉、颈动脉或外周动脉疾病；3或4期慢性肾脏病或糖尿病且合并≥1种危险因素；10年心血管病风险>20%；杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH)]人群，推荐LDL-C治疗目标为<70 mg/dl；极高危(如进展期ASCVD，包括LDL-C<70 mg/dl但仍持续存在的不稳定型心绞痛；ASCVD合并3或4期慢性肾脏病、糖尿病或HeFH；早发ASCVD家族史者)人群，推荐LDL-C治疗目标为<55 mg/dl。儿童或青春期人群，LDL-C<100 mg/dl是“可接受的”，介于100～129 mg/dl之间为“临界增高”，LDL-C≥130 mg/dl视为“增高”。

对于HDL-C降低者应通过改善生活方式(如减重、体育活动、戒烟)进行干预。存在其他危险因素者(如LDL-C临界水平，有ASCVD病史或早发ASCVD家族史)，可通过他汀类药物治疗升高HDL-C，并将其控制在40 mg/dl以上。非HDL-C的建议目标值比相同危险分层的LDL-C控制目标高30 mg/dl；极度高危者非HDL-C控制目标比相同危险分层LDL-C控制目标高25 mg/dl。TG控制目标为<150 mg/dl。

ASCVD发生风险增加的人群，推荐Apo B控制目标为<90 mg/dl；确诊ASCVD或糖尿病合并≥1种危险因素的患者，推荐Apo B控制目标为<80 mg/dl；极度高危患者，推荐Apo B控制目标为<70 mg/dl。

3.2 生活方式干预

推荐每周进行4～6次30 min以上的中等强度运动(如快走、骑踏步机、水中有氧运动、清扫/擦洗、修剪草坪等)，并可通过全天间歇性(每次至少10 min)运动方式提高人群依从性。除有氧运动外，推荐每周进行2次肌肉力量训练。推荐成年人采用低热量饮食，包括水果、蔬菜(多样化，每天5份)，谷类(含胚芽和麸的谷类)，鱼类和瘦肉；进食降LDL-C营养素，如植物固醇/甾醇(每天2 g以内)和可溶性纤维(10～25 g/d)等；限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇的摄入。对于血脂异常患者还应大力促进和鼓励戒烟。

3.3 药物治疗

推荐他汀类药物作为LDL-C达标的首选药物。虽然强化他汀治疗可能引起血糖轻度升高和(或)新发T2DM风险增加，但这并不影响他汀类药物用于降低ASCVD发生风险的地位。对于高危和很高危患者，将LDL-C降至目标值以下，可能进一步减少ASCVD事件发生。推荐将确诊冠状动脉、颈动脉和外周血管疾病或糖尿病合并≥1种危险因素的很高危患者的LDL-C水平控制在70 mg/dl以下；推荐将极度高危患者的LDL-C水平控制在55 mg/dl以下。

推荐应用贝特类药物治疗严重高TG血症(TG>500 mg/dl)。对于TG≥200 mg/dl且HDL-C<40 mg/dl的患者，应用贝特类药物进行一级预防和二级预防可能改善ASCVD的预后。

Ω-3鱼油(每天2～4 g)可用于严重高TG血症(TG>500 mg/dl)，但FDA未批准将膳食补充Ω-3鱼油用于治疗高TG血症，故对此不予推荐。推荐烟酸类药物作为治疗高TG血症的辅助用药。不推荐烟酸类药物用于接受强化他汀治疗且LDL-C已达标的患者。胆汁酸螯合剂可降低LDL-C和Apo B，适度升高HDL-C，但有可能导致TG升高。胆固醇吸收抑制剂如依折麦布可单独用于降低LDL-C和Apo B，尤其对于他汀不耐受患者。依折麦布联合他汀类药物可进一步降低LDL-C水平和ASCVD发生风险。推荐PCSK9抑制剂与他汀类药物联用降低FH患者的LDL-C。对于已接受最大耐受量他汀治疗的ASCVD患者，若其LDL-C或非HDL-C仍不能达标，推荐应用PCSK9抑制剂。除非患者不能耐受他汀治疗，否则不建议单独应用PCSK9抑制剂。当单药(通常为他汀类药物)治疗不能使显著升高的LDL-C或非HDL-C达标时，可考虑降脂药物联合治疗。

3.4 特殊人群

对于生活方式干预不充分的女性患者，应评估其ASCVD发生风险，必要时应用药物治疗。不建议绝经期女性应用激素替代疗法治疗血脂异常。对于生活方式干预后仍存在血脂异常的儿童和10岁以上的青春期人群，推荐启动药物治疗，特别是符合以下条件者：(1)LDL-C≥190 mg/dl；(2)接受充分生活方式干预后，LDL-C≥160 mg/dl且存在≥2种心血管危险因素；(3)有早发ASCVD家族史(55岁以前)；(4)超重、肥胖或其他导致胰岛素抵抗综合征的因素。

3.5 随访和监测

启动治疗6周后复查血脂参数，之后每6周监测1次血脂情况直至达标。在接受稳定调脂治疗的情况下，每6～12个月监测1次血脂情况，依从性较差或血脂水平不稳定的患者应增加监测频度。多数肝功能异常发生于初次治疗3个月内，故应在接受烟酸类或贝特类药物治疗前和治疗3个月后检测肝脏转氨酶水平，并于此后每半年到1年定期监测。若接受他汀类药物治疗的患者出现明显肌痛或肌无力，需注意检测肌酸激酶水平，必要时暂停或终止他汀类药物治疗。

利益冲突：无

[1] Jellinger PS，Handelsman Y，Rosenblit PD，et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE [J] .Endocr Pract，2017，23(4)：479-497.DOI：10.4158/EP171764.GL.

(本文编辑：周白瑜)

Abriefintroductionof“AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTSANDAMERICANCOLLEGEOFENDOCRINOLOGYGUIDELINESFORMANAGEMENTOFDYSLIPIDEMIAANDPREVENTIONOFCARDIOVASCULARDISEASE”

LiangYi，ZhaoWenjun，GuoYifang

HebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

(LiangY，ZhaoWJ)；CardiologyDivisioninGeriatricInstitute，HebeiProvincialPeople′sHospital，Shijiazhuang050051，China(GuoYF)

GuoYifang，Email：guoyifang@hotmail.com

郭艺芳，电子信箱：guoyifang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.001

2017-06-15)

050000 石家庄，河北医科大学(梁依、赵文君)；050051石家庄，河北省人民医院老年心脏科(郭艺芳)