让医保经办回归职能本位

文／杜 鑫

当前，深化医改的一个重要任务就是减少不合理用药行为、降低药占比，那么，医保对药品费用控制能起到何种作用呢？

医保如何监控用药行为

按照国家相关规定，医保部门对药品使用进行全程监控，其中包括数据收集、筛选、论证、预警、跟踪等。医保部门根据相关数据，筛选出不合理用药品种，然后给予处置，其过程大致如下。

第一，选定目标。根据相关数据，基于专家论证达成共识后，选定费用异常的药品，同时通过数据定位存在不合理用药行为的医疗机构。费用异常标准为：门诊费用增速超过30％、住院费用增速超过15％。第二，向法人进行预警告知。直接告知法人相关情况，等待反馈。反馈原因一般归结于两个方面，一方面，法人单位履职不到位。另一方面，归因于药品的特殊属性，如说明书的用法用量比较宽泛、没有使用极量的限制等。第三，跟踪分析。下发告知书一个季度之后，医保部门会对该药品进行跟踪分析。如果认为费用有改变，会持续关注；如果认为费用没有改变，会直接约谈法人进行处方点评和病案点评。

通过跟踪分析的数据能够看到，医保部门对药品的管理是有空间的，而且空间很大。我们对下发预警告知书后的药品费用做了几组数据对比，可以看到，药品费用降幅为3％～79％。如果把这部分资金节约下来，使用到贫困人群疾病保障上面，能够极大地提高医保基金的使用效率。

事实上，药品的销售合不合理，医疗机构的费用合不合理，每位从业者心里都有一把尺子，合理用药很大程度上还是要依靠行业规范和自律。举个例子，2015年，北京市排名前3位的膏药，共消耗费用约5亿元。从医保部门来讲，很难确定一天贴几贴、贴在什么位置能报销，而其他的情况不能报销，这时发挥行业自律可能会起到更好的作用。通过行业内部自律的方式，能让医疗机构增加合理用药的意识。

降低药占比要靠“组合拳”

调整药品费用占比，是医保的下一步工作思路。目前，医院药品收入占医院总收入的比例始终居高不下，这不只是受医疗水平所限或者说缺乏规范，更深层次上，背后的利益驱动才是根源，即医疗机构能够通过药品获得更多的收入。控制药占比，医保部门是关键，但是不能单靠医保，需要的是“组合拳”。

医疗保险实际上就是一个团购买单的人，相当于大家去吃饭，每个人交10元钱吃100元钱的菜。作为医保经办部门，其职责应是统筹有多少钱可以点菜、怎么点菜；医保经办部门希望的是，点的菜都能让大家吃饱，如果兜里还有钱可以让大家以后吃得更好。但是，现在医保经办部门关注的却是厨师有没有健康证、餐馆有没有地沟油，还要关注这家菜的菜品有没有明码标价。

目前，医保经办部门没有干自己的专长。医保经办部门更应该关心的是被保险人有没有权利获得更好的保障，在这个层面还需要努力。希望通过组合拳的方式，减少不合理用药行为，控制药品费用，使医保基金的使用效率进一步提升。