完全腹腔镜解剖性右半肝切除治疗肝肿瘤

邓国明，张耀明，周臻涛，罗宇峰

(梅州市人民医院，广东 梅州 514031)

完全腹腔镜解剖性右半肝切除治疗肝肿瘤

邓国明，张耀明，周臻涛，罗宇峰

(梅州市人民医院，广东 梅州 514031)

目的 探讨完全腹腔镜解剖性右半肝切除术在治疗肝肿瘤中的安全性和临床效果。方法 回顾性分析2014年1月至2015年12月我院完全腹腔镜解剖性右半肝切除治疗的肝肿瘤患者的临床资料。观察患者的手术时间、术中失血量、术后并发症等。采取右半肝入肝血流完全阻断，断肝方式为超声刀联合双极电凝。其中2例原发性肝癌，1例肝血管瘤。结果 3例患者均成功施行手术。手术时间分别为385 min、320 min和265 min，出血量分别为500 mL、400 mL和230 mL，其中1例输浓缩红细胞1.0 u。3例患者术后均无胆漏发生。1例患者术后出现右侧胸腔积液，1例患者术后出现双侧胸腔积液，均行胸腔穿刺置管引流。术后住院时间分别为11 d、11 d、12 d。3例患者术后恢复均顺利。2例原发性肝癌患者术后随访分别为26个月和17个月，均未发现局部复发和远处转移。结论 完全腹腔镜解剖性右半肝切除治疗合适的肝肿瘤安全、有效。

腹腔镜；半肝切除术；肝肿瘤

自1991年Reich完成世界上首例腹腔镜肝切除术后，随着腹腔镜技术和器械的进步，腹腔镜肝切除的应用得到不断推广，完全腹腔镜下规则性肝切除术也已广泛开展[1]。我院自2014年1月至2015年12月共成功完成3例完全腹腔镜解剖性右半肝切除治疗肝脏肿瘤，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组2014年1月至2015年12月我院收治的实施了腹腔镜右半肝切除+胆囊切除的3例肝脏肿瘤患者。3例均为筛选后的病例。其中男1例，女2例。年龄41～56岁，平均年龄51岁。2例原发性肝癌，1例肝血管瘤。3例患者均并存有慢性乙型病毒性肝炎，其中1例原发性肝癌患者并存肝硬化。肝血管瘤病灶直径为11.0 cm，原发性肝癌病灶分别为7.0 cm、8.0 cm。术前肝功能Child-pugh分级均为A级。所有病例术前均行腹部CT平扫+增强以及CTA检查。

1.2 手术方法 术前胃肠减压。患者仰卧位。全麻成功后，头高脚低30°，设定腹内压为12 mmHg。脐右上缘放置10 mm Trocar管置入腹腔镜，剑突下5 cm放置12 mm Trocar管，右锁骨中线肋缘下5 cm放置12 mm Trocar管。平脐右腋前线、左锁骨中线肋缘下分别放置5 mm Trocar管。解剖右肝蒂主操作孔位于剑突下5 cm，肝实质离断及游离右肝主操作孔位于右锁骨中线肋缘下5 cm。手术步骤：1)常规切除胆囊；2)解剖第一肝门，右肝入肝血流完全阻断。分别游离右肝动脉、门静脉右支，7号丝线结扎，再用可吸收夹或血管夹夹闭后切断，右肝管初步显露后根据具体情况决定是否先离断；3)超声刀切断肝脏周围韧带，游离肝右叶。切断肝镰状韧带、肝圆韧带、右冠状韧带、右三角韧带，肝癌病灶较大者采取前入路手术方法。其中1例采取绕肝提拉法；4)解剖第三肝门。用血管夹夹闭或7号丝线结扎肝短静脉后切断；5) 距肝脏缺血带右侧1 cm处标记肝脏预切线，联合应用双极电凝与超声刀离断肝实质，由浅入深分离、解剖。小的管道，双极电凝凝固后用超声刀直接离断；较粗的管道结构，用可吸收夹或血管夹夹闭。肝右静脉在肝内夹闭后切断；6)标本取出、放置引流管：切除标本放入标本袋，扩大剑突下穿刺口至长约5 cm取出标本，常规放置2根腹腔引流管分别于肝断面和文氏孔。

1.3 术后随访 原发性肝癌患者术后1个月开始随访，包括肝功能、甲胎蛋白、乙型肝炎病毒DNA、肝胆彩超、上腹部CT。肝血管瘤患者术后每3～6个月复查肝胆彩超或上腹部CT。

2 结果

3例患者均成功施行手术，无中转开腹。手术时间分别为385 min、320 min和265 min，出血量分别为500 mL、400 mL和230 mL，其中1例输浓缩红细胞1.0 u。3例均为术后1 d拔除胃肠减压管，进流质饮食，术后2～3 d下床活动。术后2～3 d恢复胃肠道功能。3例患者术后均无胆漏发生。1例患者术后出现右侧胸腔积液，1例患者术后出现双侧胸腔积液，均行胸腔穿刺置管引流。住院时间分别为11 d、11 d和12 d。3例患者术后恢复均顺利。2例原发性肝癌患者术后均口服恩替卡韦抗病毒，分别随访26个月和17个月均未发现复发、远处转移。

3 讨论

腹腔镜手术具有切口较小、腹壁创伤轻、术后恢复快等优点，腹腔镜肝切除术发展较大。腹腔镜解剖性半肝切除，特别是右半肝切除，因肝脏血运丰富、手术时间较长、难度较大、技术要求高等特点，并不能够在大多数医疗机构中广泛开展。

半肝入肝血流阻断是在切肝前将要切除半肝所属肝动脉、门静脉分支解剖出来予以离断，从而阻断切除半肝的血流。优点是保留了健侧肝脏正常血供，不会造成健侧肝脏损害，也不影响术中血流动力学。半肝血流阻断法还能够提高肝癌切除术后近期无瘤生存率，减少术后近期肿瘤复发及转移[2]。本组病例均采用了右半肝入肝血流阻断技术，2例原发性肝癌病例术后分别随访26个月和17个月均未发现复发、远处转移。

本手术操作要点：1)离断肝右动脉及门静脉右支后可见明显的肝脏缺血线。要注意有无变异肝动脉的存在，若存在变异肝动脉且未离断，肝脏缺血带会不够明显。结扎门静脉右支前需先确认门静脉主干以及左支，以免误损伤。门静脉右支的显露与分离切忌暴力，用吸引器和无损伤钳钝性分离为主，门静脉背侧有几支尾状叶支，应避免损伤。分离门静脉右支背侧时可用直角钳钝性分离后带线结扎，动作务必小心轻柔，以免撕裂引起大出血；2)左右肝管的分叉位置较高，部分在肝内，而且右肝管走行变异较多，如果显露不够充分，贸然离断容易造成误损伤，可待离断肝实质后再离断右肝管；3)切肝过程中有时会偏离，损伤肝中静脉或者肝实质切除不够。术中腔镜下超声和绕肝提拉法都是较好的方法。绕肝提拉法还可以使肝脏表面到下腔静脉的切面距离最短、最准确，切面整齐，避免在断肝时出现偏离断面的情况，并避免损伤肝中静脉[3]。本组有1例采用绕肝提拉法，能够更加精确切除右半肝；4)本组病例联合应用双极电凝与超声刀离断肝实质。双极电凝可以使双极两端间的血管脱水而凝固[4]，达到止血的目的，而不会离断管道。双极电凝与超声刀的有效结合可以最大限度减少创面出血。遇到小的管道，都可以先用双极电凝凝固，然后再用超声刀离断。遇到较粗的管道结构，需要先充分游离管道周径，这样上血管夹比较确切。但有文献[5]表明，应用何种器械断肝，对肝脏出血并非决定性因素，主要还是在于术者对器械使用的熟练程度、以及对解剖结构的熟悉；5)腹腔镜肝切除术的难点在于术中出血，尤其是对肝中静脉出血的控制是关键。发生肝中静脉出血时，应注意避免慌忙钳夹或立即缝合止血，对于小的损伤，采取压迫的方式就可达到止血的目的。如果损伤较大，需缝扎止血。本组1例术中遇到肝中静脉出血，采用纱块压住出血点，先解剖、分离出血点上、下端的肝实质，再用Prolene线缝扎出血点。有些出血也可能与显露时过度牵引有关。左侧卧位、调低潮气量、术前控制输液量、保持中心静脉压在较低水平都可以减少肝静脉出血[6]。

因手术难度较高、风险较大，完全腹腔镜下右半肝切除术的报道仍不多见。本组术中、术后均未发生严重的并发症，术后随访均未发现异常，提示完全腹腔镜下右半肝切除是安全、有效的，这也与术前的病例的恰当选择、术中细致的操作有密切的关系。

[1]REICH H,MCGLYNN F,DECAPRIO J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2]童颖,杨甲梅.半肝血流完全阻断预防肝癌切除术中肿瘤播散的作用[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(7):512-514

[3]宋天强,李强.前入路绕肝提拉法在难切右半肝切除中的应用：附40例[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(10):735-737.

[4]刘荣,赵国栋,胡明根,等.一种理想的腹腔镜下肝实质离断方法:超声刀联合双极电凝[J].中华腔镜外科杂志:电子版,2010,3(3):15-18.

[5]TAKAYAMA T,MAKUUCHI M,KUBOTA K,et al.Randomized comparison of ultrasonic vs clamp transection of the liver[J].Arch Surg,2001,136(8):922-928.

[6]SMYRNIOTIS V,KOSTOPANAGIOTOU G,THEODORAKI K,et al.The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections[J].Am J Surg,2004,187(3):398-402.

梅州市科技计划项目(编号：2015B004)

邓国明(1979-),男,硕士,副主任医师,主要从事肝胆外科工作。E-mail：guomingdeng@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.019

R735.7;R730.56

B

1673-5412(2017)01-0063-02

2016-08-19)