家庭照顾者在病人术后疼痛管理中的作用*

毕昌龄 朱宁宁,△ 林学武

（1蚌埠医学院护理学系，蚌埠 233030；2蚌埠医学院第一附属医院，蚌埠，233000）

家庭照顾者在病人术后疼痛管理中的作用*

毕昌龄1朱宁宁1,△林学武2

（1蚌埠医学院护理学系，蚌埠 233030；2蚌埠医学院第一附属医院，蚌埠，233000）

术后疼痛管理不足是当今疼痛管理中十分严重的问题。目前国内外疼痛管理团队主要由护士、医师、麻醉师等组成，家庭照顾者在病人术后疼痛管理中的重要作用尚未受重视。本文就国内外有关家庭照顾者在病人术后急慢性疼痛管理中的作用进行综述，以期为将家庭照顾者纳入疼痛管理团队提供依据。

家庭照顾者；病人；术后疼痛

2000年，美国疼痛学会会长、华盛顿大学临床心理学博士Chapman指出，美国2300万手术病人中急性疼痛得到充分镇痛者仅25%，86%的病人对术后自控镇痛(Patient Controlled Analgesia, PCA)效果不满意[1]。2010年德国25家医院2252例病人术后疼痛(postoperative pain)管理调查显示，术后静息痛和活动痛达到中重度的病人分别占29.5%和50%以上[2]。术后慢性疼痛(chronic post surgical pain, CPSP)发生率为20%，腰椎术后疼痛综合征(failed back surgery syndrome, FBSS)的发生率为5%～40%[3]等，术后疼痛管理不足是当今疼痛管理中的严重问题。

术后疼痛病因众多，其中一部分是术后镇痛不当导致，目前国内外疼痛管理团队主要由护士、医师、麻醉师等组成，家庭照顾者在术后镇痛管理中的作用未受重视，本文综述国内外促进家庭照顾者参与术后急慢性疼痛管理现状、参与方式及存在的问题，以期为将家庭照顾者纳入疼痛管理团队提供依据。

1.家庭照顾者在病人术后疼痛管理中的作用现状

家庭照顾者是优质医疗保健中必不可少的组成部分之一，2015年美国研究指出，63 420家庭照顾者(14.3%的美国人)为50岁以上成人提供无薪护理[4]。若有偿专业人士取代家庭照顾者，将导致财政支出远超同年医保预算、卫生系统有被迫停顿、经济崩溃的风险[4]。家庭照顾者在病人术后疼痛管理中同样有重要作用，目前国内外以家庭照顾者角色及其态度、精神健康状态和家庭照顾者作为病人重要的社会支持对病人术后疼痛影响的研究居多。

（1）家庭照顾者的角色和照顾态度对病人术后疼痛有显著影响，无配偶因素为术后6个月发生CPSP的危险因素之一[5]。有配偶的病人较无配偶的病人术后疼痛程度低，配偶对疼痛相关知识的认知可影响病人以正确的理念认识、应对疼痛，给病人心理和情感支持，缓解病人术后紧张、焦虑和对疼痛的关注，有效减轻病人疼痛程度和持续时间[6]。如果配偶为冲动-冷漠型，病人疼痛评分也会升高[7]。家庭照顾者的态度对病人术后疼痛同样有显著影响，Lawoko等研究证明家庭照顾者积极参与照顾的病人和参与照顾较少的病人相比，术后疼痛评分低、睡眠干扰少[8,9]。梁敉宁发现家庭照顾者关怀程度越高，病人术后疼痛评分越低[10]。Gil使用FES (Family Environment Scale)评估50位病人及其家庭照顾者，发现控制和冲突型家庭中的病人有更高的疼痛评分和更频繁使用镇痛药物要求；支持型家庭可减少病人疼痛程度[11]。

（2）家庭照顾者的精神健康状态对病人术后疼痛有显著影响，Melzack和Wall于1965年提出“闸门控制学说”，提示心理因素通过闸门易化或抑制损伤信号，可增强或减弱以至消除疼痛[12]，这是家庭照顾者通过心理因素影响病人疼痛的理论基础。Yount等研究发现，一些病人更愿得到精神上的支持与安慰，而不是有关手术及疼痛方面的信息[13]。99%的病人认为家庭照顾者的心情会影响自己情绪，消极情绪不利病人术后疼痛缓解[14]。Fortier报道，病人围术期疼痛程度与家庭照顾者焦虑状态呈正相关[15]。Esteve发现家庭照顾者过分焦虑、敏感和关注病人疼痛，将导致病人术后发生爆发性疼痛[16]。中国台湾学者Liu用SF-36将髋关节骨折病人家庭照顾者精神健康状态分“好、中、差”三组，发现家庭照顾者精神健康“好”组较“差”组所照顾病人的身体和精神健康更好，疼痛程度更低[17]，这些都说明家庭照顾者精神状态在心理层面与病人术后疼痛密切相关。

（3）家庭照顾者作为病人重要的社会支持可提高病人术后痛阈，社会支持指个体与亲属、朋友、同事等各方面及家庭、单位等社会组织所产生的精神和物质上的联系，是决定心理应激和健康关系的重要中间因素之一。个体在应激状态下，若缺乏社会支持与良好的应对能力，其心理损害程度是普通人群的2倍，可达43.3%[18]。手术作为重大生活事件，可引起病人严重心理应激反应，病人术前社会支持越少，术后疼痛评分越高[19]。家庭照顾者是病人最主要的看护者及社会、情感支持来源，可帮助病人保持心情愉快，提高痛阈。鼓励家庭照顾者对病人的支持，可提高病人疼痛管理满意度。

2.家庭照顾者参与术后疼痛管理的方式现状

目前，国内外家庭照顾者参与术后疼痛管理方式主要是在术前，通过疼痛知识健康教育指导家庭照顾者协助病人术后功能锻炼、心理支持、正确使用镇痛药等提高家庭照顾者术后疼痛护理能力，达到减轻病人术后疼痛的效果。

在病人住院期间，家庭照顾者术前最关注病人术后疼痛缓解是否理想，出院后是否疼痛，74%的家庭照顾者关注术后疼痛管理方法及功能恢复指导[20]。由家庭照顾者参与术前谈话并签署知情同意书的病人血压、心率、焦虑程度和术后疼痛均低于由病人本人单独参加术前谈话签字的病人[21]。术前向病人及家庭照顾者宣讲健康教育知识可降低病人术后疼痛程度，提高PCA应用满意度[22]。病人及家庭照顾者经疼痛知识和镇痛治疗教育，可正确表达疼痛且与护理人员能够很好沟通疼痛，提高疼痛治疗依从性[23]。家庭照顾者积极参与病人伤口疼痛管理、正确按压伤口减轻局部张力、变换合适体位、与病人谈心分散注意力、使用情感支持和非药物性安抚措等可有效缓解病人术后疼痛。通常家庭照顾者更了解病人对手术的恐惧及其所忧虑问题，能够更好的安慰病人以改善术后疼痛。

在术后疼痛评估中，护士往往低估病人疼痛程度且未认识到他们缺乏疼痛管理知识和正确态度[24]。Ferrell发现，家庭照顾者与病人对疼痛程度描述一致[25]，原因可能是病人通常与家庭照顾者分享他们的疼痛感受[26]；老年或病情太重有感知、认知功能改变、某些疼痛行为指标不明显、不能表达疼痛的病人，其家庭照顾者可辨识疼痛严重程度的行为或表情，在此基础上用量表估计病人疼痛强度，以“代理”评估[27]，所以家庭照顾者比护士更了解病人疼痛信号。CaIIery主张由家庭照顾者执行有效的术后疼痛护理，并强调这是家庭照顾者和病人的权利[28]。如果家庭照顾者参与病人术后疼痛评估与护理，将增强疼痛管理效果。

相对院内，院外疼痛普遍未受重视，手术病人出院后的疼痛历来由家庭照顾者在家管理[5]，家庭照顾者在病人CPSP管理中作用研究极罕见，有学者认为急性疼痛只是疾病的临床表现，而慢性疼痛本身是涉及生理、心理、社会多维度概念的疾病。慢性疼痛意味着经历痛苦，失去健康和个人的独立。病人急于保持自身尊严，家庭照顾者的观念和支持是慢性疼痛病人最黑暗时刻的坚实后盾，直接影响其康复信念和行为[29]。

所以家庭照顾者可通过参与术后疼痛健康教育和术后疼痛评估等方式来增进术后疼痛管理效果，因而在医务人员难于触及的院外疼痛管理中有着更加重要的作用。

3.家庭照顾者参与术后疼痛管理存在的问题

虽然家庭照顾者在病人术后疼痛管理中占有重要作用，但是由于家庭照顾者缺乏正确的镇痛药使用态度和术后疼痛管理知识，并且受到病人术后疼痛的负面影响；而且由于术后疼痛管理评价工具多针对病人，目前缺乏家庭照顾者参与术后疼痛管理能力的评价工具，使这些现存问题还不能够被准确的评估和干预。

（1）家庭照顾者缺乏正确的镇痛药使用态度和术后疼痛管理知识，病人家庭术后镇痛的妨碍因素为：担心药物不良反应及认为疼痛是必有症状，即使家庭照顾者认识到病人在疼痛，但大多不给足够剂量的药物来控制疼痛[30]。而经历过丧亲之痛的家庭照顾者可能会采取过度使用止痛药的方式应对病人疼痛[31]。病人及其家庭照顾者必须充分了解安全使用、存储和处理阿片类药物以预防药物不良事件[32]，但因非处方药标签提供信息有限及自身医学知识较低，大部分家庭照顾者无法恰当使用镇痛药[33]。病人需求与家庭照顾者认识不统一及其对镇痛药认识不足造成病人不能及时接受疼痛治疗、镇痛药用量增加且降低镇痛满意度[34]。缺乏护理知识的家庭照顾者帮助病人进行术后早期离床活动时，对病人的错误指导可使病人出现不同程度切口疼痛及恐惧心理[35]。

（2）病人的术后疼痛会导致其家庭照顾者出现不良的心理刺激，研究表明，当一个人看到自己的亲人受到疼痛刺激时，他自身的“共情”情绪引起了关于疼痛的情感变化，即他有疼痛的情绪体验但不是真的产生了躯体疼痛[12]。疼痛增加家庭照顾者负担，尤其影响睡眠，导致家庭照顾者身心健康状况下降[25]。Mehta等对24例家庭照顾者进行访谈式调查发现，病人的疼痛导致其家庭照顾者心理压力增加[36]。

4.展望

家庭照顾者在病人术后疼痛管理中的重要作用已日益显现，目前国内外针对家庭照顾者在病人术后疼痛管理中作用的研究，仅有家庭照顾者作为病人最重要的社会支持来源，其角色、态度和精神健康状态对病人术后疼痛的影响。针对家庭照顾者的照护能力对病人术后疼痛影响的研究报道。我们需编制针对家庭照顾者的术后疼痛管理评价量表，对其术后疼痛管理能力进行准确评估的同时，制定适合我国家庭照顾者的术后疼痛管理知识教育策略来指导临床实践。正确的术后疼痛管理知识教育可改变家庭照顾者对镇痛药的错误认识，提高家庭照顾者的术后疼痛照护能力，消除病人及其家庭照顾者对术后疼痛的恐惧，减轻病人术后疼痛及疼痛对家庭照顾者的负面影响，提高病人及其家庭照顾者生活质量，进而达到改进术后疼痛管理质量的目的。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.011

蚌埠医学院2015年度研究生科研创新计划资助项目(编号: Byycx1531)

△通讯作者 zhuningning@bbmc.edu.cn