青少年晚期肺腺癌克唑替尼替代治疗一例及其护理

白凤辉 吴洁 王胜江

青少年晚期肺腺癌克唑替尼替代治疗一例及其护理

白凤辉 吴洁 王胜江

肺腺癌； 青少年； 克唑替尼

肺癌是最常见恶性肿瘤之一，其为全球癌症死亡的首位[1-3]。肺腺癌(lung adenocarcinoma)是肺部腺上皮细胞恶性肿瘤，属于非小细胞癌。不同于鳞状细胞肺癌，肺腺癌起源于支气管黏膜上皮，少数起源于大支气管的黏液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，常见于不抽烟者和女性。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。

病历资料

患者女性，17岁，患者2013年4月感冒后出现刺激性干咳、夜间和活动时加重，伴发热，活动后胸闷、气短，呼吸困难呈进行性加重1月余入院。入院后肺部CT示：双肺不规则网络状密度影、弥漫性点状密度影、右侧胸腔积液，给于右侧胸腔穿刺引流出淡黄色液体约1 000 ml，胸水引流后呼吸困难明显缓解，胸水脱落细胞检查：见高度异质性细胞(腺样排列)。行超声引导下左锁骨上窝淋巴结穿刺活检，病理结果：转移性中分化腺癌。临床诊断为：肺癌(中分化腺癌)伴肺内、右侧胸膜、双侧颈部及锁骨上淋巴结转移(Ⅵ期)。患者既往无吸烟史，于6月14日起口服厄洛替尼150 mg，1次/d治疗，用药后曾有轻度恶心、呕吐、腹泻等消化道反应及皮疹等不良反应，给于积极对症处理后症状缓解。2周后患者动脉血氧饱和度下降至80%左右，给于储氧面罩吸氧，复查胸部CT示病变较前进展，且EGFR检测结果阴性，考虑厄洛替尼效果欠佳，停止用药。根据美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分3分，不耐受放化疗，建议给予ALK基因检测。考虑ALK基因检测结果时间长，患者病情重、急，于6月28日给予口服克唑替尼250 mg，2次/d治疗，治疗期间患者精神状态好转，干咳、喘憋较前减轻，氧饱和度逐渐升高。7月12日ALK基因回报部分因子阳性，提示克唑替尼药物敏感。复查胸部CT：肺部病变较前明显吸收。7月15日治疗好转出院。2个月后住院复查CT，病灶同前两月，保持稳定。在服用克唑替尼药物后，转氨酶异常、QT间期延长，心率最低45次/min，给于查24 h动态心电图，口服氨茶碱、多烯磷脂酰胆碱胶囊等药物积极对症治疗后各项指标好转，均药物未减量或暂停。目前，患者继续服用克唑替尼药物治疗，健康状况良好。

护理措施

一、 病情观察及护理评估

肺腺癌患者其症状无特异性，本患者起初症状为刺激性干咳、呼吸困难进行性加重，治疗期间持续吸氧、心电监护，护理中严密观察患者呼吸频率、节律和深度及氧饱和度的情况，观察患者意识状态，有无发绀，球结膜水肿，有无出现意识变化等，观察药物疗效及不良反应，监测血常规、凝血四项；加强对肝肾功能、血气分析的监测。加强巡视，对病情做好初步评估，提供动态的病情变化信息。

二、药物治疗的护理

1. 克唑替尼胶囊治疗的护理: 在选择克唑替尼胶囊治疗的患者，必须获得经充分验证的检测方法证实的ALK阳性评估结果。目前患者病情重，ALK基因检测结果时间长，经和家属协商，给予克唑替尼胶囊250 mg口服，每日两次，连续服用，告诉患者及其家属服药的注意事项及药物引起的不良反应，克唑替尼胶囊药物需整粒吞服，若漏服一粒克唑替尼胶囊，则补服漏服剂量的药物，除非距下次服药时间短于6 h，克唑替尼常见的副作用多为一过性视觉障碍、胃肠道反应，窦性心动过缓、转氨酶异常、治疗相关性肺炎等[4]，本病例服用克唑替尼药物期间出现转氨酶异常、QT间期延长，心率最低45次/min，给予查24 h动态心电图，口服氨茶碱、多烯磷脂酰胆碱胶囊等药物积极对症治疗后各项指标好转。

2. 甲泼尼龙琥珀酸钠药物治疗的护理: 甲泼尼龙琥珀酸钠具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性，作用于控制重症炎症反应、治疗引起的中毒性休克和过敏性休克、变态反应性疾病等等，辅助克唑替尼药物治疗。但治疗前向患者交代治疗的必要性和可能出现的不良反应，长期应用激素可以引起肥胖、多毛、痤疮、血钾降低、骨质疏松、脱钙等不良反应，故使用前与患者及家属做好沟通，同时向患者家属说明激素治疗时使用过程应连续用药，不可突然停药。使用过程中严密观察患者是否出现上述表现，及时通知医生，做好相应处理。

三、心理护理

随着医学模式的转变，社会心理因素在癌症的发生、发展中所起的作用越来越受到重视。据不完全统计，癌症患者中均有不同程度的心理问题[5]，青少年时期是人发展的最重要时期，该患者情绪消极、抗拒、沉默寡言，对各项治疗和措施感到悲观、恐惧，抱有抵触情绪。家属的关爱和照顾是患者最主要的精神支柱。诊治过程中的任何病情变化均会引起患者家属情绪上波动，对患者心理和行为的负面影响相当明显，作为护理人员应该投入更多的精力与理解。护理人员在护理过程中，特别注意自己的言行举止，耐心向患者和家属解释各项治疗的作用及需要配合的注意事项，建立融洽的护患关系。鼓励家属多予情感上的支持，采用激励式心理护理机制，介绍治疗成功的案例，指导患者保持积极向上的心理状态，以关切的语言、和蔼的态度与患者进行交流和沟通，保持病室的安静与舒适，为患者建立良好的治疗和康复环境。

四、健康指导

该患者身体处于恶病质状态，肿瘤大量消耗能量导致机体抵抗力下降，同时又在进行靶向治疗易导致骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少等。所以给予饮食指导，嘱患者少食多餐，多食高蛋白和富含维生素、适当进食含钾高的食物。强调饮食卫生，尽量减少亲属朋友探视，保持病室通风，定时消毒。

讨 论

非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer, NSCLC)是世界范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，其中肺腺癌所占比例逐年上升[3]，本患者入院时已属晚期，身体状况差，不建议行静脉化疗，经评估给予分子靶向治疗。厄洛替尼是首个作为单一疗法的口服TKI，它是作用于EGFR的分子靶向制剂, 能够显著增加晚期初次化疗的NSCLC患者的生存期并缓解症状，而且也是第一个显著提高晚期胰腺癌患者生存期的靶向制剂。该药为口服制剂, 利于提高患者依从性,且比其他化疗药物具有更低的毒副作用[6]。目前已发现厄洛替尼优势获益人群为不吸烟、女性、腺癌, 特别是肺泡癌和亚洲人群[7]，其治疗后生存获益时间明显增高。尽管这样，厄洛替尼治疗后病情仍会恶化进展，不尽如人意，但目前对厄洛替尼治疗失败后的后续治疗仍存在争议。

克唑替尼 (Crizotinib，PF-02341066)是全球第一个小分子ALK和c.MET双靶点口服抑制剂，用于治疗表达EML4-ALK融合基因的晚期NSCLC患者。2012年欧洲内科肿瘤学会(ESMO) 报告克唑替尼治疗晚期ALK阳性NSCLC患者的Ⅱ期临床试验(ProfileA8081005)研究结果示： ORR为60%，中位PFS为 8个月，且安全性良好[6]。2013年1月22日，该药获得我国食品药品监督管理总局批准用于治疗ALK阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。克唑替尼以其显著地有效率成为第一个获得FDA批准进行期临床试验的ALK酪氨酸激酶受体抑制剂，与传统的化疗药物相比，克唑替尼这种新型的NSCLC小分子靶向治疗药物预期具有更好的疗效更少的不良反应[7-9]。目前鲜见晚期肺癌厄洛替尼治疗失败后克唑替尼后续治疗的相关报道

本例患者在厄洛替尼治疗一周后，氧饱和度无明显改善，患者自觉临床症状较前加重，考虑厄洛替尼治疗无效，速更换治疗方案为克唑替尼。根据PET、CT及肿瘤标记物检查，患者肺内病灶明显好转，疗效评价为PR，标志着克唑替尼治疗有效，显著改善了患者疲劳、胸闷、咳嗽等临床症状和生活质量，毒副反应较轻。但需要注意是，克唑替尼是否对所有晚期肺腺癌患者疗效均等，以及其耐药后治疗等问题还需要进一步研究。虽然患者都已是晚期，但也要给予有效治疗的同时给予科学人性化的护理，来缓解患者的痛苦和恐惧，提高患者的生存质量，延长其生命。

1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer staffcs, 2002[J]. CA Cancer J Clin, 2005, 5(2): 74-108.

2 Younes RN, Deutsch F, Badra C, et al. Non-small cell lung cancer: evaluation of 737 consecutive patients in asingle institution[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 2004, 59(3): 119-127.

3 钱桂生. 为提高我国呼吸系统疾病的诊治水平而努力[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2012, 5(1): 1-3.

4 余奇, 郭澄. 酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼的研究进展[J]. 药学服务与研究, 2010, 10(6)：453-457.

5 何小梅, 朱昌明, 张荣荣, 等. 心理干预对恶性肿瘤患者生存质量的影响[C]. 中国心理卫生协会第五届学术会, 2007: 69-72.

6 Bezjak A, Tu D, Seymour L, et al. Symptom improvement in lungcancer patients treatedwith erlotinib: quality of life analysis of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group StudyBR.21[J]. J Clin Onco, 2006, 24(24): 3831-3837.

7 Kim DW, Ahn M, Yang P, et al. Updated results of a Global Phase Ⅱ Study with crizotinib in advanced ALK. positive non-small cell lung cancer(NSCLC)[J/OL]. Ann Oneol, 2012, 23(9): 402-405.

8 孔飞飞, 姜斌. 克里唑替尼在非小细胞肺癌中的研究进展[J]. 现代肿瘤医学, 2013, 21(2): 422-425.

9 刘春花, 宋勇. 克里唑替尼在非小细胞肺癌治疗中的研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2014, 7(1): 91-93.

(本文编辑：王亚南)

白凤辉，吴洁，王胜江. 青少年晚期肺腺癌克唑替尼替代治疗一例及其护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 115-117.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.036

100071 北京，军事医学科学院附属医院检验科

王胜江， Email: tolerance2002@163.com

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2015-11-30)