HU-150半导体激光联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润膀胱肿瘤

彭启宇， 高先华， 刘近坤, 王宗磊， 翟海茗， 侯俊

临床与基础研究

HU-150半导体激光联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润膀胱肿瘤

彭启宇， 高先华， 刘近坤, 王宗磊， 翟海茗， 侯俊

目的 探讨HU-150半导体激光联合经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)的临床疗效和使用安全性。方法 回顾分析丰县人民医院2012年7月至2015年7月行HU-150半导体激光联合经尿道膀胱肿瘤电切术29例的临床资料及术后定期行羟基喜树碱或吡柔比星膀胱灌注化疗的门诊随访资料。结果 所有患者手术均获成功。病理类型均为膀胱尿路上皮癌，1例浸润至深肌层。无改开放手术病例。术中3例出现闭孔反射，2例闭孔反射强，改行全身麻醉。术后留置尿管7～10 d。术后3例肿瘤复发，再行膀胱癌根治术。1例失访，其他患者均存活。结论 HU-150半导体激光联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤具有疗效确切，手术时间短，复发率较低，相互弥补对方不足的优点。

HU-150半导体激光； 经尿道膀胱肿瘤电切术； 非肌层浸润膀胱肿瘤； 闭孔神经反射

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，膀胱尿路上皮癌占膀胱癌的90%。非肌层浸润膀胱肿瘤的标准治疗方式是经尿道膀胱肿瘤电切术和规律膀胱灌注化疗。膀胱癌一般转移较晚，但容易复发。目前激光治疗能有效地减少膀胱肿瘤的术后复发，延缓肿瘤进展，但有较大肿瘤手术时间长、宽基底肿瘤汽化深度不足、留取组织学标本困难而不利于进行病理学分期等缺点。我院2012年7月至2015年7月应用HU-150半导体激光联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤29例，临床效果较满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29例均为新发肿瘤，其中男21例，女8例，年龄22～78岁，平均年龄62岁；20例有蒂，9例为较宽基底，其中3例有小卫星灶；28例单发，1例多发。肿瘤大小1.2～4.3 cm。肿瘤位于侧壁15例，后壁7例，前壁2例，膀胱三角区3例，膀胱颈部1例，左侧后壁和左侧输尿管开口周围多发性肿瘤1例。本组所有患者术前经泌尿系彩色多普勒、静脉肾盂造影(IVP)、盆腔CT或MRI及膀胱镜检查，基本排除上尿路肿瘤、浸润至膀胱外的T3、T4期及有盆腔淋巴结转移，无永久心脏起搏器植入患者。

1.2 手术方法 常规采用连续蛛网膜下腔及硬膜外联合麻醉，对闭孔反射较强者可改行全身麻醉以减轻闭孔反射，防止膀胱穿孔。冲洗液采用60 cm高度等渗甘露醇持续冲洗。直视下置入F26 STORZ电切镜，观察肿瘤大小、数目，肿瘤基底宽窄以及生长位置。单极电刀电切功率设置为140 W，电凝功率设置为60 W。保持膀胱半充盈状态(即充盈200～300 ml，膀胱皱襞刚刚展开状态)。电切肿瘤采用从一侧切至另一侧顺序分层进行，逐渐电切至苍白色深肌层条索状纤维，如继续电切可见淡黄色闪亮脂肪组织。对于侧后壁肿瘤应采用点切，防止闭孔反射致膀胱穿孔。电切完毕以Ellick冲洗出标本送检，更换0.9%氯化钠冲洗液。采用HU-150半导体激光(北京龙慧珩公司)，波长980 nm，汽化光纤采用直射光纤，经操作鞘置入红激光光纤，汽化最大功率120 W，一般设置为80 W。启动激光汽化，先汽化肿瘤基底部深肌层组织，使电切时局部凸起部位汽化平坦，不可局限于一个部位长时间连续汽化，防止穿孔及损伤膀胱周围组织器官，然后汽化肿瘤电切边缘约1 cm的膀胱黏膜。汽化完毕后退出激光光纤，膀胱镜再次检查手术区及膀胱其他各壁情况，看有无残留卫星病灶和电切的肿瘤组织残留，检查无活动性出血后退出电切镜。尿道内置入F20三腔导尿管气囊固定，如无膀胱穿孔和活动性出血自尿管灌注羟基喜树碱10 mg或吡柔比星30 mg，夹闭尿管返回病房，1 h后开放并行膀胱连续冲洗。

1.3 结果 本组29例患者手术均获成功，无中途改开放手术病例。手术时间18～65 min，术中出血20～150 ml，无电切综合征(TURS)发生。术中3例出现闭孔反射，1例反射较轻采用点切、减少膀胱充盈方式后闭孔反射减轻，2例反射较强改行全身麻醉。术后常规留置尿管7 d，如出现膀胱部分穿孔可适当延长留置尿管时间2～3 d。术后应用抗生素5～7 d预防泌尿系感染。术后羟基喜树碱10 mg或吡柔比星30 mg，每周膀胱灌注1次，共6～8次后改为每月膀胱灌注1次，至术后1年。病理类型均为膀胱尿路上皮癌。术后随访：第1年每3个月复查膀胱镜，对无条件者半年复查1次，术后第2年每3个月查泌尿系彩超，每半年复查膀胱镜。结果2例肿瘤浸润至深肌层者分别于术后4个月和6个月复发，1例膀胱多发肿瘤者术后3个月复发，3例均再行膀胱癌根治术，其余患者无肿瘤复发。随访时间为6～24个月，除1例患者失访外其余患者均存活。

2 讨论

膀胱癌一般分化较好，转移较晚，但肿瘤具有多中心起源的特点，目前任何保留膀胱的手术方式都有一定的复发率。非肌层浸润性膀胱癌行TURBT术后2年内有15%～80%的复发率[1-2]。膀胱肿瘤的复发跟肿瘤病理类型、体积大小、肿瘤分期分级以及手术切除范围、切除深度、膀胱灌注化疗均有关系[3]。手术的目的是治愈肿瘤、减少复发、减少患者创伤和并发症，提高生存质量。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)由于保留了膀胱功能，肿瘤切除较彻底，同时手术创伤小、术后恢复较快，手术可反复进行，目前已成为非浸润性膀胱肿瘤的主要手术方法。TURBT切除膀胱肿瘤时对于定位膀胱组织层次特征鲜明且切除平坦均匀，但TURBT可致膀胱穿孔、术后出血、肿瘤种植等并发症。本组病例电切方式采用保持膀胱半充盈状态下由浅入深分层式电切肿瘤组织，配合点切的方法以减少闭孔反射，但仍有2例出现闭孔反射，改行全身麻醉后反射消失,手术顺利进行。

980 nm半导体激光又称为红激光，在2007年取得美国FDA的认证，红激光具有输出功率大、切割及汽化速度快、出血少等优点，红激光由于选择性被组织中的水及血红蛋白同时吸收的特点使其具有良好的组织消融能力和凝固止血能力[4-5]，可以很好地保障手术视野清晰。红激光的穿透深度浅，无碳化，术后组织水肿少[6]，热效应明显。其缺点是对肿瘤标本的保护不佳，不利于肿瘤的分期；对于大体积肿瘤剜除后不易取出标本；对于基底部较宽的肿瘤汽化定位膀胱组织层次不清晰，容易出现穿孔或汽化深度不足、汽化不均匀等情况，从而引起肿瘤复发。我们采用半导体激光为直射光纤，最大功率120 W，对于创面止血和局部凹凸不平部位的汽化效果显著，特别是对于膀胱前壁和顶部的肿瘤电切时操作困难不容易控制电切层面，容易出现膀胱穿孔或切除深度不足等情况都有很好的改善[7-8]。半导体激光联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤能充分发挥两者的优点，弥补各自的缺点，具有创伤小、恢复快、复发率低等优点，值得临床上推广应用。

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221700 江苏 丰县，丰县人民医院 泌尿外科

彭启宇，Email: 15189496288@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.010

1674-4136(2017)01-0035-02

2016-03-07][本文编辑：钦嫣]