肺癌的外科治疗进展

高文 张智

肺癌的外科治疗进展

高文 张智

· 综述 ·

外科治疗是肺癌综合治疗的重要环节。从传统开胸手术到电视辅助胸腔镜手术(VATS)，从多孔到单孔，手术方式和手术切口向着更加微创化的方向发展。器械与技术的进步以及手术操作的成熟和规范，使得肺癌手术治疗适应证不断扩大。随着精准医疗的提出和临床试验数据的不断完善，对于不同分期的肺癌患者选择不同的手术方式、切除范围和淋巴结清扫，是外科治疗的重要内容与研究方向。

肺癌； 外科治疗； 电视辅助胸腔镜手术

肺癌是全球范围内癌症死亡的首要原因[1]，也是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤[2]。目前外科手术切除仍然是根治肺癌的唯一可能方法，也是可切除肺癌的首先治疗手段。可以预计，在相当长的时间内，外科治疗在肺癌的治疗中将占有重要地位。

从Graham等[3]于1933年报道的世界第一例成功完成全肺切除术治疗肺癌开始，肺癌的外科治疗方法与技术不断向前发展。20世纪90年代电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)的出现，是胸心外科领域的一次重大技术革命。1992年Roviaro等[4]首次报道了VATS解剖性肺叶切除术治疗肺癌，翻开了VATS技术在肺癌外科治疗中的新篇章。通过此后20余年不断的改进与尝试，VATS肺癌切除术在器械上不断改进优化、在技术上日趋成熟规范，逐步确立了其在肺癌外科治疗中的地位。大量的证据表明，目前VATS肺癌切除术作为可切除肺癌的推荐术式之一。

一、 手术操作方式的选择

1. 开胸手术：近年来，以VATS为主的微创胸外科迅速发展，但传统开胸手术并未因电视胸腔镜的应用而完全退出。对于部分局部晚期肺癌患者，VATS难度较大，常规开胸手术依然是最佳选择。

传统后外侧切口为常规开胸术的经典手术入路，但因手术时需切断背阔肌、前锯肌、切断肋骨等，手术创伤大，影响患者的术后康复。而据此改良的后外侧小切口开胸术，即由腋前线与腋后线之间沿肋骨方向逐层切开皮肤、皮下，长10～15 cm，沿背阔肌前缘筋膜纵行切开，游离背阔肌和胸大肌，钝性分离前锯肌纤维，沿肋骨上缘切开肋间肌后进胸，采用小撑开器缓慢牵开肋骨，因切口较小，使用越来越广泛[5]。

2. VATS：大量研究[6-8]表明，与传统开胸手术相比，VATS手术可明显减少对患者胸壁结构的创伤，减轻术后疼痛，从而明显降低疼痛引起的心肺功能负担，利于患者术后恢复。随着VATS成像系统的不断改良，可旋转镜头的出现，胸腔镜不仅可以放大操作术区，更给术者提供了更加广阔的手术视野，更加清晰地显示气管、血管、神经、淋巴结及其比邻关系，从而使手术更加精细、安全[9, 10]。VATS手术在清扫淋巴结效果上不亚于开胸手术，甚至优于开胸手术[11]。

VATS手术创伤小、恢复快，长期生存效果与开放手术相似，目前已成为早期肺癌的标准外科手术方式[12]。VATS手术已演变出多种不同的手术方式，如切口数量发生改变，从最初的三孔法或四孔法，到单操作孔(两孔)法，目前已发展为单孔法[13, 14]；切口位置发生改变，发展出了经剑突下VATS手术[15]；切口大小发生改变，创新出了更微创的Microlobectomy[16]，即采用剑突下12 mm的主操作孔加2个肋间5 mm操作孔，使用5 mm镜头和切割缝合器的“微”肺叶切除手术；术中麻醉方式的改变，发展出了非插管VATS手术[17]，即患者清醒状态下行VATS手术。

Gonzalez-Rivas等[18]于2011年首次报道了单孔VATS左肺下叶切除术，并成功实施了系统淋巴结清扫术。随着VATS肺叶切除术经验的积累，更为复杂的肺叶切除手术已经可以经SPVATS(single-portal VATS)完成。2013年Gonzalez-Rivas等[13]基于其2年内102例接受单孔手术病人的实践经验详细阐述了不同肺叶在单孔手术切除的过程，并且表示在单孔胸腔镜下也可完成例如肿瘤侵及胸壁、肺脏严重粘连、袖式肺叶切除、肺血管重建、巨大肿瘤以及转多孔等复杂情况的手术。

多中心的大宗单孔(uni-portal)手术病例报告已证实其安全性，更加微创，避免肋间神经挤压，减少术后疼痛。但这一术式的推广和成熟还需要经验技术的发展和手术器械的进步。Gonzalez-Rivas等[19]视单孔电视胸腔镜的发展进步为“挑战极限”，并认为未来单孔机器人和无线摄像头技术的应用，将会进一步促进单孔VATS手术的发展。相信伴随着器械功能和技术理念的不断进步，单孔胸腔镜也将会更加利于术者进行手术操作。

3. 达芬奇机器人辅助胸外科手术(robotic-assisted thoracic surgery，RATS)：RATS可谓精细微创外科的极致，其双目成像系统可以给术者提供一个高清裸眼三维图像，图像放大倍数可达10～15倍；机械臂固定镜头后，由术者操作镜头移动、变焦，成像稳定性强。手术机械臂末端关节具有7个自由度及转腕功能，器械拥有特殊设计的腕关节，可以如同人手一样作出屈伸和旋转动作，旋转范围可达540°，是人手的3倍，利于在狭小空间的操作；同时机械臂可以完全滤除人手的抖动，对分离气管、血管与处理血管周围比邻组织、清扫淋巴结时，更加的便利[20-22]。RATS在手术出血量、操作时间方面均可与VATS手术类似，部分甚至优于VATS手术，同时淋巴结清扫范围也可以达到开放手术的效果[23]。新一代达芬奇机器人支持单孔技术、FireFly荧光显影，并将超声、CT等影像信息融合于手术操作中；未来RATS将进一步融合全息投影、三维目镜、语音声控及AI辅助等最新人类科技成果，在肺癌的外科治疗方面将更加便捷和微创化。

4. 新技术的辅助应用：近些年，3D胸腔镜逐渐应用于微创肺癌手术中，它不仅观察局部微小结构更清晰、定位更准确，而且可减少出血、误伤神经或各类手术并发症。2015年，Li等[24]报道了世界上首例裸眼3D(不需要3D眼镜)胸腔镜肺癌手术。

二、 手术术式、切除范围与淋巴结清扫范围的选择

1. 手术术式和切除范围：一直以来，解剖性肺叶切除加系统性淋巴结清扫被认为是临床Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的标准手术方式。

中国临床肿瘤学会(Chinese society of Clinical Oncology，CSCO)制定的《原发性肺癌诊疗指南(2016.V1)》中肺癌外科手术标准要求肺癌手术应做到完全性切除，即①切缘阴性：包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织；②淋巴结：至少6组，其中肺内3组，纵隔3组(必须包括7区)；③切除的最高淋巴结：镜下阴性；④淋巴结无结外侵犯。

在《原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》手术治疗原则中提到解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7～9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5～9组淋巴结和周围软组织。通常情况下，术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。

美国国立综合癌症网络(National Compre-hensive Cancer Network，NCCN)指南中表明肺段切除适用于心肺功能不能耐受肺叶切除的患者，或者肿瘤直径≤2 cm且满足下列任意条件：①病理学类型为原位腺癌(adenocarcinomainsitu，AIS)；②肺部毛玻璃样结节(ground glass opacity，GGO)成分≥ 50%；③影像学监测提示倍增时间≥400 d，但该建议证据支持级别尚低，仍有待于正在开展的两项随机对照试验(CALGB140503，JCOG0802)确定肺段切除的最佳适应证。

在《原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》中规定解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；②CT提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧1/3)，病变直径≤2 cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT扫描提示磨玻璃样影中实性成分≤50%；③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。

研究显示对于早期肺癌，包括楔行切除、肺段切除、解剖性部分肺叶切除等术式在内的亚肺叶切除，能获得与肺叶切除相似的根治性[25, 26]。许多研究[27-30]表明，对于早期肺癌，尤其是病灶直径<2 cm的周围型肺癌使用肺段切除的远期生存与肺叶切除相似，同时可以显著提高患者的术后生存质量。

对于部分中心型肺癌，为最大限度地保留残余肺功能，可采用袖式肺叶切除，从而避免行全肺切除。原发性肺癌诊疗规范(2015年版)中提到支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证(包括支气管、肺动脉或静脉断端)切缘阴性的情况下，尽可能保留更多的肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。

2. 淋巴结清扫范围：根据肺癌淋巴结清扫方式与范围的不同，目前常将肺癌淋巴结清扫分以下类型：系统性淋巴结清扫(systematic node dissection)、选择性淋巴结活检(selected lymph node biopsy)、系统性采样(systematic sampling)、肺叶特异性系统性淋巴结清扫(lobe-specific systematic node dissection)、采样(sampling)、扩大性淋巴结清扫(extended lymph node dissection)[31]。研究[31]表明，对于术中采样确定无纵隔淋巴结转移的T1、T2期肺癌患者，行纵隔淋巴结清扫与纵隔淋巴结采样远期生存效果相似。

研究[33]发现，不同位置肺叶肺段的肿瘤存在不同的淋巴结转移途径，进而提出了根据肿瘤位置特异性行肺叶特异性淋巴结清扫。有临床研究[34]表明，肺叶特异性淋巴结清扫术后局部复发率与系统性淋巴结清扫类似；此外，使用淋巴结示踪技术来确定可能转移、需要清扫的淋巴结，可以优化清扫范围，实现清扫的精准化。目前常用的方法主要包括术前99mTc标记硫胶体、锡胶体淋巴结闪烁判定法，以及术中使用生物活性染料，如吲哚菁绿、放射性核素法和近红外线法。但上述方法准确性尚低，且程序复杂、费用高昂，限制了其大规模的应用。

三、 手术适应证与手术对象的扩大

《原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》规定的肺癌手术适应证包括：①Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0、T3N1-2M0、T4N0-1M0可完全性切除)NSCLC和Ⅰ期SCLC(T1-2N0M0)。②部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。③临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。NCCN指南同样指出外科手术治疗仍是Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期NSCLC最主要的治疗方式。

国际抗癌联盟(International Alliance Against Cancer，UICC)第8版肺癌TNM分期标准已于2017年1月颁布实施，肺癌新的分期扩大了手术人群。

肺叶内出现转移结节由T4期降为T3期，肺叶以外的同侧肺出现转移结节，归为T4期，T4N0-1M0综合分期由ⅢB期降为ⅢA期，理论上均可以手术。随着部分淋巴结区域划分的改变，部分N3期降为N2期，更多N2患者列为手术对象，而T1-3N2M0期为ⅢA期，应积极手术。指南对于头颅及肾上腺的单发转移，外科治疗的推荐级别较前提高。研究[35]表明，对于伴随寡转移的可切除性非小细胞肺癌，外科治疗能给患者带来获益。

受益于微创技术的开展与围手术期肺保护的意识增强，高龄患者接受手术治疗逐渐增多。研究[36, 37]表明，接受手术治疗的老年肺癌患者的病死率及术后长期病死率均在可接受范围内，且与年轻患者不存在差异，单纯年龄因素不再是手术的禁忌。有研究[38]报道，手术治疗能相应提高早期NSCLC 患者(>66 岁)的生存率。明确肿瘤分期、确定手术切除范围、全面评估患者身体情况以及手术风险和获益，从而选择出适合患者的最佳治疗方案[39]。

四、 循证外科与精准医疗

随着循证外科的深入发展和精准医疗的贯彻运用，肺癌的外科治疗理念与行为正发生着深刻的转变。外科医师须充分意识到不同患者的个体化差异，整合分析相关的临床数据和生物学信息，充分参考文献指南，严格遵循诊疗规范，选择最佳的手术方式，实施精准规范的外科手术切除；同时将肺癌的外科治疗与化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等其他治疗手段统一联合，多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)协同合作，提供最为合适的个性化综合治疗方案，提高治疗效果，实现患者最大获益。

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Progressofsurgicaltreatmentforlungcancer

GaoWen,ZhangZhi.

DepartmentofThoracicSurgery,HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China

GaoWen,Email:gaowen5921@163.com

Surgical treatment is an important part of the comprehensive treatment of lung cancer. From traditional thoracotomy to VATS, from multiple incisions to single incision, surgical methods and incisions are developing in a more minimally invasive way. With advances in equipment and technology, as well as the maturity and the standardization of surgical operation, the surgery treatment indications of lung cancer continue to expand. With the introduction of precision medicine and the improvement of clinical trial data, it will be an important content and research direction of surgical treatment to choose different surgical procedures, resection range and lymphadenectomy for patients with lung cancer of different stages.

Lung cancer; Surgical treatment; Video-assisted thoracic surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.08

200040 上海，复旦大学附属华东医院胸外科

高文，Email: gaowen9521@163.com

2017-09-20)

周珠凤)

高文，张智. 肺癌的外科治疗进展[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(4):234-238.