经多裂肌间隙入路伤椎置钉治疗胸腰椎骨折

武中庆 许侃娜 闵继康⋆ 王 丹 袁永健 李海东

经多裂肌间隙入路伤椎置钉治疗胸腰椎骨折

武中庆 许侃娜 闵继康⋆ 王 丹 袁永健 李海东

目的 观察经多裂肌间隙入路伤椎置钉治疗胸腰椎骨折患者的临床疗效。方法 2014年1月至2016年1月胸腰椎骨折患者59例，ASIA分级均为E级。所有患者采用经多裂肌与最长肌间隙入路，直接暴露伤椎及上下相邻椎体的关节突，行椎弓根内固定。观察手术时间、出血量、测量其术前、术后X线片上Cobb’s角的变化。结果 手术切口8～10 cm，手术时间40～70 min，术中出血量80～150 ml，平均120 ml。术中及术后未出现并发症，所有患者随访6～30个月，Cobb’s角由手术前15°（10～26°）恢复至手术后3.0°（0～4.6°）。结论 经多裂肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折，具有创伤小、手术时间短、手术显露简单，置钉容易、对椎旁肌的损伤干扰少等优点，是治疗胸腰椎骨折的理想方法之一。

多裂肌间隙入路 胸腰椎骨折 伤椎置钉

胸腰椎骨折在临床中较多见，一般是由较大暴力所致。脊柱后路手术是腰胸椎骨折最常用的治疗方法。随着人们对骶棘肌重要性的认识，传统后路手术显露过程中大范围椎旁肌的剥离和牵拉，造成的椎旁肌缺血坏死和失神经支配所导致的平背畸形和顽固性腰背疼痛等并发症逐渐受到重视。经多裂肌间隙入路伤椎置钉在胸腰椎骨折的手术显露过程中，因其创伤小、手术时间短、术后恢复快［1］，在临床上已逐步应用。作者采用经多裂肌间隙入路伤椎置钉治疗胸腰椎骨折患者59例，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2016年1月本院胸腰椎骨折患者59例，其中男33例，女26例；年龄22～58岁，平均年龄（41.5±3.1）岁。其中车祸伤6例、高处坠落伤36例、摔伤17例。所有患者均经X线片、CT或MRI检查诊断胸腰椎骨折，ASIA分级均为E级。采用经多裂肌间隙入路伤椎置钉手术治疗。

1.2 方法 全身麻醉成功后取俯卧位，C型臂X线机透视正侧位，确定伤椎部位，做好体表标志。沿胸背部正中做一纵行皮肤切口，以伤椎为中心后正中皮肤切口，切开皮下脂肪组织，皮下分离显露腰背筋膜，向两侧适当牵开游离，腰背筋膜于棘突旁2 cm处切开，可见最长肌与多裂肌之间的自然分界面。用手指作钝性分离，直达关节突。显露伤椎及相邻椎体椎弓根，椎弓根进针点明确后插入导针定位，透视下见定位准确后植入椎弓根螺钉，注意伤椎植入椎弓根钉30mm即可，上下螺钉拧紧撑开后再拧紧伤椎螺钉，安装连接棒，视术中情况撑开椎体高度并最后拧紧顶丝，闭合腰背筋膜及皮肤切口，所有患者均未放置引流。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素24h，术后第2天即可进行床上活动，主要活动方式为双下肢的抬高与屈伸运动，10～20次/d，持续＞10s/次，此阶段暂不主张进行腰部运动。术后1周左右可逐步进行腰背肌肉的锻炼，在腰围束带的保护下，采取后抬腿动作，促进患者腰背部肌群肌力的恢复，3周后配带腰围下床负重。术后3d及1、3、6、12个月复查X线片，进行影像学评价。

2 结果

本组59例患者的平均手术时间55min，平均出血量100ml，术后腰背肌功能恢复良好，早期佩戴支具下床活动。患者均获6～30个月的随访，测量其术前、术后X线片上Cobb’s角的变化，Cobb’s角由手术前15°（10°～26°）恢复至手术后3.0°（0°～4.6°）。本组患者无螺钉松动、断裂，无神经症状及感染发生，无一例发生骨折椎体复位高度丢失。

3 讨论

胸腰椎骨折是一种常见的较为严重的临床创伤，即使积极采取手术治疗，在治疗后还需1～3个月的绝对卧硬板床休息期。相比传统的正中切开大范围的剥离椎旁肌，经多裂肌间隙入路伤椎置钉在胸腰椎骨折的手术显露过程中，经椎旁肌间隙入路，在多裂肌和最长肌之间的间隙深面，正对胸腰椎椎弓根置钉点，显露横突和关节突关节更为快捷，手术切口小，手术时间也明显缩短［2-3］。该入路中椎旁肌剥离量较少，因此术中出血量及术后出血量也较少。此外，直接显露至关节突区域，可以避免对于椎旁肌的剥离，对多裂肌在棘突上的起点进行保留，最大程度的保护多裂肌深层面的神经支配，减轻术后腰背肌疼痛的发生率［4］。

伤椎置钉法在胸腰椎骨折的手术中应用，最先由Wei等［5］报道，其提出“三平面”慨念，认为跨伤椎置钉的“四边形”支架稳定性欠佳，而伤椎置钉“三平面”的固定支架在稳定性方面较之更加完美。作者即采用该方法，4根椎弓根螺钉置入和伤椎相邻的上下椎体进行固定，在伤椎上增加2根椎弓根螺钉，为椎体骨折提供了更稳定的三点固定系统，增加椎体及内固定的稳定性，提高椎弓根螺钉的应力分布，减轻术后螺钉松动、断裂和伤椎复位丢失等并发症的发生率［6］。本资料显示，肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折，在手术时间、术中出血量及术后Cobb’s角恢复等方面，较传统手术治疗方式，疗效更加显著。

综上所述，经肌间隙入路伤椎置钉治疗胸腰椎骨折，该手术方法具有创伤小、手术时间短、手术显露简单，置钉容易、对椎旁肌的损伤干扰少等优点，是治疗胸腰椎骨折的理想方法之一，值得临床推广应用。

［1］ 崔宗杰,赵治国.后路伤椎椎弓根置钉治疗胸腰椎骨折.临床医学,2015,35(6):57-59.

［2］ 梁亮科, 杨宇, 李磊, 等. WiItse间隙准微创入路治疗单节段无神经损伤胸腰椎骨折的临床研究. 实用医学杂志, 2014, 30(8): 1276-1278.

［3］ 张兆川,马超,吴德慧,等.椎弓根螺钉椎旁肌间隙与后正中入路内固定修复胸腰椎骨折:稳定性比较.中国组织工程研究, 2014, 12(40): 6451-6458.

［4］ 王方, 邹德威, 吴强. 经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的疗效分析. 临床骨科杂志, 2015, 18(2): 156-158.

［5］ Wei FX, Liu SY, Liang CX, et al. Transpedicu1ar fixation in manage-ment of thoracolumbar burst fractures: mono-segmental fixation versus short-segment instrumentation. Spine(Phila Pa 1976), 2010, 35(15): 714-720.

［6］ 邬亚明, 尹毅, 黄伟, 等. 伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的临床疗效及生物办学探讨. 中国公共卫生, 2015, 31(9): 148.

Objective To discuss the clinical effect of the treatment of thoracolumbar vertebra fracture with pedicle fixation at the level of fracture via multifidus muscle gap. Method There were 59 cases of thoracolumbar vertebra fracture from January 2014 to January 2016 were enrolled. All the cases were classif i ed into grade E according to ASIA grading system. A multif i dus muscle gap approach was employed in all cases，and pedicle fi xation was used in adjacent segment and involved segment. Operation time，blood loss，pre-operative and post-operative Cobb’s angle were observed. Result The incision ranged from 8 to 10cm，operation time ranged from 40 to 70min，and the mean blood loss was 120ml（range，80-150ml）.Follow-up time ranged from 6 to 30 months，and the Cobb’s angle was corrected from a mean 15°（range，10-26°）to a mean 3°（range，0-4.6°）while no complication was found. Conclusion Treatment of thoracolumbar vertebra fracture with pedicle fi xation at the level of fracture via multif i dus muscle gap approach features has less invation，shorter operation time，and less soft tissue irritation.

Multif i dus muscle gap Thoracolumbar vertebra fracture Involved segment

313000 浙江省湖州市第一人民医院*通信作者