尿毒症冠状动脉钙化机制的研究进展

卢 平，罗 骏

（1．赣州市南康区第一人民医院心内科，江西 南康 341400；2．南昌大学附属赣州医院，江西 赣州 341000）

尿毒症冠状动脉钙化机制的研究进展

卢 平1，罗 骏2

（1．赣州市南康区第一人民医院心内科，江西 南康 341400；2．南昌大学附属赣州医院，江西 赣州 341000）

冠状动脉钙化是冠状动脉发生病变的主要表征之一，属于高发性疾病。在长期的研究中发现，尿毒症患者发生冠状动脉钙化和冠心病的可能性比较高，其有可能与肾功能不全相关。对此，为了更好的提高临床治疗技术，本文将从各种研究角度对尿毒症冠状动脉钙化机制进行综述探讨。

尿毒症；冠状动脉钙化机制；研究进展

尿毒症患者肾功能不全，而且在研究中发现，尿毒症患者容易得心血管疾病，这是尿毒症患者严重的并发症，有一半以上的尿毒症患者在血液透析维持时死于心血管疾病。对于尿毒症患者来说，最具有威胁性的心血管疾病就是冠状动脉钙化，这是威胁其生命的重要因素，不仅能够提高患病的机率，而且在临床上，患者表现一系列的严重病征，包括正常心率失调、心绞痛、心肌供血不足、心脏瓣膜功能下降和血管弹性下降导致硬化等。现代医学观点认为，冠状动脉钙化是一个可调控和有规律可循的过程，其主要机制与骨骼软骨的形成过程类似，主要是由于钙盐的沉积，导致了心血管细胞骨质化，主要的表现是血管内膜钙化[1]。目前的研究中对于其形成过程有很多的研究和说法，但是对其内在机制没有明确的定论。在长期的临床实践中，尿毒症患者由于肾功能不全加速了冠状动脉钙化，但是这一问题在长期研究中没有受到足够的认识，而且在现如今，尿毒症患者增多，为了避免在治疗过程中其并发症的发生威胁患者生命，所以有必要进行研究认识其发生的原因和机制，这对于治疗有很重要的参考价值。以下将从多个研究角度和在临床治疗对尿毒症冠状动脉钙化机制的研究进行综述，并分析讨论。

1 流行病学对尿毒症冠状动脉钙化机制研究解释

大量的临床治疗统计和流行病的调查结果发现，目前，尿毒症冠状动脉钙化在逐年增加。国外有学者进行过统计分析，通过对血液透析患者做电子CT检查的时候发现，在统计的这些患者资料中，冠状动脉钙化超过80%，对冠状动脉钙化评价中积分超过1000，而且冠状动脉钙化与心血管疾病的表现特征是紧密相连的[2]。此外，还有研究表明在早期发生肾功能下降的患者冠状动脉钙化的机率超过40%，这相比于尿毒症透析患者而言是一个比较低的水平，说明在尿毒症出现的早期就已经存在冠状动脉钙化的现象，随着病情的加重，这种钙化也会逐渐加速。间接的说明尿毒症对冠状动脉钙化的加重。

2 病理生理学对尿毒症冠状动脉钙化机制研究解释

相关研究认为，尿毒症有可能会加速冠状动脉钙化。但是，在很长一段实践中，人们认为这种促进相关发生在尿毒症晚期，这显然是不对的，有研究者在很早便证明这一点，结果发现轻度肾功能不全患者也能促进冠状动脉钙化，而且这种影响比较大。影响冠状动脉的因素多种多样，其中最具有威胁性的就是患者的年龄和透析维持的时间。冠状动脉钙化的主要发病原因有如下几点：

2.1 高磷血症

通过大量的临床试验和调查发现，钙磷代谢异常或者高磷血症是冠状动脉钙化的主要发病诱导因素，而且与血液钙磷异常代谢的浓度有关，血磷浓度越高，对于冠状动脉钙化的诱导速度也就越快。有研究显示，患者如果长期进行透析治疗，或者不正常的代谢引起血磷浓度的升高，是冠状动脉钙化的独立性因素，而且，血磷浓度增高所引起的钙化速度远比透析要高。

2.2 钙磷沉积

目前没有相关的研究直接证明血液中钙的含量和浓度的升高对冠状动脉钙化的直接影响，但是当血液中磷的浓度较低，但是钙磷乘积处于一个比较高的水平时，也能促进冠状动脉钙化的加速。例如使用含有磷的钙化试剂能够有效降低血磷浓度，可是如果血液中含钙过高，则会导致钙磷乘积增大，加速钙化发展。在目前的药理药学发展中，新的试剂不含钙的一种磷合剂，能够降低血磷浓度，有效的控制钙化。

2.3 血脂浓度

Tamshiro等进行过血脂浓度与冠状动脉钙化的相关关系研究，通过对尿毒症患者进行电子CT扫描检查并测定了他们血脂的浓度等的初始测定，再通过一段时间的治疗观察后，又对上述指标进行了测定，发现尿毒症冠状动脉钙化患者病情发展速度较快者血液中血脂浓度和三磷酸甘油酯浓度显著高于病情发展缓慢者，说明血脂浓度与冠状动脉钙化有着相关关系[3]。

3 尿毒症冠状动脉钙化的发病机制

尿毒症对于冠状动脉钙化的具体机制没有明确的定论，有一段时间的观点认为是由于尿毒症引起了钙磷的代谢紊乱或者骨质中钙代谢的紊乱造成了一个被动的状态，但后来有研究表明，冠状动脉钙化能够反作用于钙磷的代谢作用，所以说这是一个相互促进加重病情严重的循环过程。有研究称，血液中高磷含量加重了动脉血管细胞钙化和骨细胞中特异性基因Osf/cbfa-1基因的高表达。细胞中磷含量的增高作为一种信号传递分子，推动了成骨细胞中相关蛋白质的表达，而且这种基因的高表达抑制了平滑肌细胞正常基因的表达水平，造成细胞中矿物质成分的不断推积和增加，主要是钙磷相关的化合物，最终造成了细胞的钙化[4]。

尿毒症患者由于肾功能不全和衰竭导致钙化冠状动脉钙化病情加重，而且在患病早期便已经存在这种并发症，在后期和严重阶段，晚期尿毒症患者冠状动脉钙化的比例较高，而且发病的范围较广。血液透析患者由于透析造成的内分泌代谢的紊乱，造成钙磷浓度异常，并发症较多。Bellasi对100多例末期尿毒症肾功能不全患者血液透析，通过扫描评估冠状动脉钙化的程度。采用钙化积分与钙化板块体积（AVR）的比值表示钙化板块的密度，研究发现，病死率与钙化板块体积成显著正比关系[5]。

4 成像与诊断方法

尿毒症患者在没有严重心血管疾病发生的情况下，对于冠状动脉钙化是没有明显特征的临床表现，而且严重的钙化患者也没有较为特殊的临床表征。冠状动脉钙化心血管疾病发生的一种临床形式，并不是所有心血管疾病都是冠状动脉硬化，原因是由于发病因素具有多种多样，单靠临床经验和观察是无法对这种疾病进行诊断治疗的，必须要借助现代医学先进的成像系统，才能对尿毒症患者冠状动脉钙化进行有效的诊断。常用的诊断手段主要有以下两种。

4.1 电子束电子计算机断层照相术

在长期的临床探索实践中，已经证实电子CT扫描是评价和诊断冠状动脉钙化的最有有效的指标，这种手段的扫描能够获取扫描部位精确的图像，通过上面提到的冠状动脉钙化斑块体积的评价做出定量的检查，判断患者冠状动脉钙化病情的情况。这种诊断手法已经普遍适用于临床实践，作为科学研究和病情评价的主要方法。但是电子束CT扫描的成本较高，若要得到广泛的推广使用还需要很长的时间[6]。

4.2 螺旋CT

在医学科学不断发展进步之下，出现了螺旋CT进行尿毒症冠状动脉钙化病情的评价和诊断，通过诊断效果分析研究发现，电子扫描CT与螺旋CT在诊断效果上没有太大的差别，而且这是代替电子扫描CT最佳的手段。

CT的诊疗手段虽然具有直观性和有效性，但是在实际检查中过程很繁琐，诊断比较复杂，而现如今冠状动脉钙化患者比例在不断增加，考虑到患者自身经济承担状况和身体的承受能力，研究者在不断的探索新的方法用于这种疾病的诊断，力求以最简单的原理和方法诊断病情，这种想法实现的前提条件就是对尿毒症冠状动脉钙化机制有一个清晰的了解和掌握，可见这种研究的重要性。比较简单和常用的诊断手法主要有以下两种。

4.2.1 脉搏冲和血脂浓度

有研究者在不断地研究冠状动脉钙化与身体其他指标之间的联系，有研究通过冠状动脉钙化和动脉脉搏弹性的相关关系实验，其中动脉血管的弹性用脉搏波速度来测量，冠状动脉钙化程度利用电子束CT扫描观察，研究证明动脉的僵化程度与钙化有正相关关系，通过公式回归分析表明，这种关系成正比，所以在临床诊断中，可以利用脉搏波速度对尿毒症冠状动脉钙化进行参考诊断[7]。此外，上面已经提到，冠状动脉的发病因素与血脂浓度具有密切的联系，所以血脂浓度测定高低也能作为一种比较简便的参考指标。

4.2.2 肌钙蛋白I、T

对尿毒症进行透析治疗但是没有心血管疾病的患者进行了肌钙蛋白I和T的测定，然后利用螺旋CT的方法对其冠状动脉的钙化程度进行分析检查，之后的结果分析和讨论中去除了其他因素的影响，比如患者年龄的不同，是否有糖尿并和以往心血管疾病及透析治疗时间等之后，得出结论，冠状动脉钙化与肌钙蛋白I、T是显著正相关，所以利用肌钙蛋白T、I的含量来评价冠状动脉钙化的严重程度，可以作为一种有效的参考。

我们必须明确，以上所说的方法其实都只是一种诊断上的辅助方法，并不能绝对得去看。要想对尿毒症患者冠状动脉钙化程度有精确的评价，需要对其钙化机制有清楚的研究和认识，才能制定有效的诊断和评价方法。

5 尿毒症冠状动脉钙化的治疗

目前对于冠状动脉钙化的治疗手段和方法主要的目的是对钙化症状减缓或者尽量降低，有很多学者在不断研究治疗的药物，例如Henein等人的研究分析结果表明，利用他汀类药物能够有效的降低造成冠状动脉狭窄相关的LDL-C，而对于钙化没有影响[8]。除此之外，治疗中还用了人工介入治疗，即采用手术的办法在冠状动脉初加装支架，保证正常的血液流动和身体技能，但是如果冠状动脉钙化比较严重时，限制了支架的充分扩张，导致支架变形和贴壁不严，增加了造成其他病变的风险，例如血栓梗塞等等[9]。对于尿毒症患者，最主要和有效的治疗办法就是通过降低血液中钙磷乘积，以降低钙化速度，延缓冠状动脉的钙化进程，主要的药物治疗手段是采用钙磷制剂，以维持血液中钙磷的正常浓度水平，在临床实践的治疗过程中发现，含钙的磷制剂具有较好的治疗效果，能更好的控制冠状动脉钙化速度。

此外有临床试验采用羟乙基双磷酸盐对尿毒症血液透析治疗患者使用，供量200 g/d，14天作为一个疗程，总共三个疗程的治疗。每次在服用这种药物之后对钙化进行检验，研究发现实验组在服用了羟乙基双磷酸盐之后，其钙化板块面积没有明显的增加，综合积分要比对照组效果好，这说明羟乙基双磷酸盐对延缓尿毒症血液透析患者钙化有一定的作用[10]。而且有研究在进行透析时采用低钙或者含低钙磷的透析液替代了原来普通的透析液，发现血液中钙磷浓度保持在一个正常水平，能够有效维持钙磷乘积，也就能够有效控制钙化进程。目前有很多的治疗手段，方法也不同，相信在以后医学的发展研究中，能够对冠状动脉钙化机制能够有清晰的认识，也能找到有效的治疗方法。

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R692.5

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ISSN.2095-6681.2017.26.13.03

本文编辑：刘欣悦