行体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏治疗21例心脏移植患者术后的护理

杨柳青 徐 芬

行体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏治疗21例心脏移植患者术后的护理

Nursing of 21 cases undergoing heart transplantation using ECMO combined with IABP

杨柳青 徐 芬

总结心脏移植患者术后应用体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation, ECMO)联合主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)治疗的护理经验。对21例心脏移植患者术后进行ECMO和IABP联合辅助治疗的患者,加强生命指标检测和管道护理,预防感染、出血等并发症,明显改善了患者的血流动力学和心功能,加快了患者术后的恢复。

心脏移植;体外膜肺氧合;主动脉内球囊反搏;护理

心脏移植是终末期心脏病的唯一有效治疗手段,多数终末期心脏病患者需辅助循环才能平稳度过心脏移植围手术期[1]。体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)人工心、人工肺可以有效进行体外心肺功能的支持[2]。而主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)能够通过球囊收缩和扩张,达到增加冠状动脉血流灌注、减轻心脏负担、改善心功能的目的[3],二者结合能够部分或全部替代心、肺做功,减少心脏前负荷,降低心肌氧耗量[4],对心脏移植围手术期的心功能恢复具有重要意义。现将我科于2015年6～12月对21例原位心脏移植患者术后采用ECMO联合IABP治疗的护理经验报告如下。

1 临床资料

本组21例心脏移植术后应用ECMO联合IABP辅助治疗患者,男16例,女5例,平均年龄(40.04±12.54)岁,平均体质量(55.93±17.87)kg。其中瓣膜置换术后3例,冠心病2例,扩张型心肌病15例,再次心脏移植1例。患者平均体外循环时间(190.74±54.10)min,平均主动脉阻断时间(37.47±12.60)min,IABP平均辅助时间(161.09± 45.47)h,ECMO平均辅助时间(243.93±77.73)h。所有患者经ECMO联合IABP治疗后血流动力学明显改善,均好转出院。

2 护理

2.1 术后监测

①术后持续监测患者的平均动脉压(MAP)、心率、呼吸、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、动脉血气、乳酸、胶体渗透压、血浆游离血红蛋白、血常规等指标。7例患者术后采用ECMO高流量治疗, MAP 68～80 mm Hg(1kPa=7.5mm Hg),心率110～ 128次/min,ST段降低,心律不齐。联合IABP治疗后,患者MAP 88～95 mm Hg。ECMO治疗可维持一定的血压,但股动脉插管的逆行血流会增加左心室后负荷,不利于左心功能恢复,联合IABP可降低左心室后负荷,弥补ECMO不能明显降低后负荷的缺陷[5]。组织灌注正常后,逐渐降低流量,患者生命体征平稳后先终止ECMO,再撤离IABP。②持续泵入多巴胺+肾上腺素、α受体阻滞剂、前列地尔等药物,改善心功能;高度警惕患者出现心率增快、血压下降、脉压变小、脉搏细弱、四肢湿冷苍白、尿量减少、神志异常、心律失常、肺水肿、中心静脉压升高等低心排综合征征象,一旦发生立即通知医生对症处理。③严格控制入量并准确记录每小时出入量。④ECMO应用期间维持患者体温36～37℃,高于37.5℃者采用冰袋物理降温,高于38.5℃者遵医嘱应用药物降温。

2.2 管道护理

①每天定时检查IABP及ECMO各管路的位置、固定情况、导管外露长度,观察管路有无脱开、松动、漏液及血液反流现象。②每小时经ECMO、IABP管道微量泵入肝素5～20IU/kg,压力维持在250～ 300 mm Hg,每1～2小时应用0.9%氯化钠注射液冲洗导管,每次持续5～10 s,防止导管阻塞。同时,每小时检查氧合器和三通结合处是否有血凝块,必要时更换氧合器。③在患者更换体位时,注意保护管道,防止松动、脱出。若患者出现躁动,使用约束带固定双上肢及管道侧下肢,必要时遵医嘱给予镇定剂持续静脉泵入。④各种侵入性导管作醒目标记。⑤ECMO治疗期间,如膜肺出端血液颜色暗红提示患者出现氧合不良、血浆渗漏,需及时通知医生。本组2例患者在治疗期间出现氧合不良,动脉血氧饱和度< 90%,经更换膜肺后血氧饱和度重新达到100%。

2.3 并发症的预防及处理

2.3.1 感染

①每天行3～4次口腔护理,给予洗必泰漱口液、碳酸氢钠液、制霉菌素液交替漱口。观察患者痰液的颜色、性质。每隔2h为患者翻身、拍背,加强呼吸道湿化。②观察手术创面及插管、穿刺部位有无渗血、红肿及分泌物,每2～3天更换1次置管处敷贴,污染时随时更换。患者病情稳定后尽早拔出各类导管,预防侵入性感染。③每日为患者消毒尿道口2次,每日4次测量患者体温,定期行血常规、胸片、CT、中段尿、气道分泌物和导管尖端的细菌+真菌培养及药敏试验。④患者术后使用气垫床,在患者背部、臀部、枕后及足跟垫防压疮垫,适当抬高受压部位,每2小时为患者翻身1次,预防压疮的发生。⑤进入病房人员均需戴口罩、帽子,穿隔离衣和鞋套。患呼吸道感染及病毒性感染的医护人员不直接接触患者。

2.3.2 出血

采用ECMO和IABP治疗期间需用肝素抗凝, ECMO转流期间血小板易粘附于硅胶膜和管道表面,导致血小板消耗性数量减少和功能下降,出血是最常见的并发症,可发生在机械辅助治疗的不同时期,表现为不同部位的出血。①每日监测血常规,观察有无血红蛋白和血小板下降,每2～4小时检测激活全血凝固时间(activated clotting time,ACT)、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间,ACT控制在160～180s[6]。②观察患者有无皮肤黏膜、牙龈、鼻腔黏膜出血,特别关注有无脑出血及消化道出血征象,观察患者意识变化,每天留取大小便标本送检。③观察引流液颜色、量及性质,若胸腔引流液2h持续> 4m L/(kg·h)时,高度怀疑胸腔内出血,应立即通知医生。④术后常规保留胃管,每2～4小时抽吸胃液,观察胃液量及颜色。⑤IABP穿刺术后24h内使用纱布或中心有小纱块的伤口敷料覆盖股动脉穿刺点,观察穿刺点出血情况。⑥发现局部出现出血、血肿,立即给予局部加压压迫,延长按压时间,并及时调整肝素的剂量。本组9例患者采用ECMO和IABP治疗期间,1例为胃管吸出血性胃液,遵医嘱禁食、胃肠减压、去甲肾上腺素加4℃氯化钠溶液胃管注入、静脉应用生长抑素后,患者出血情况好转。

3 小结

心脏移植术后采用ECMO联合IABP治疗可明显改善患者血流动力学,为患者提供有效的循环和呼吸支持,为救治提供了新的机遇。但二者同时使用对护理工作要求高,其有效实施与护理质量密切相关。通过总结我院21例心脏移植术实施ECMO和IABP治疗的21例患者的护理经验,我们认为护理人员不仅应掌握ECMO、IABP和心脏移植术的基本知识及相应并发症,还需在治疗实施过程中密切观察患者的各项生命指标、辅助机械指标,加强管道护理和并发症的预防及处理等,保证治疗顺利进行,从而提高患者的救治成功率,降低并发症的发生率。

[1]丁凡,徐芬.6例心脏移植手术患者的护理.中国临床护理,2015,7(5):403-404.

[2]Ma P,Zhang Z,Song T,et al.Combining ECMO with IABP for the treatment of criticallyⅢadult heart failure patients.Heart Lung Circ.2014,23(4):363-368.

[3]Lewis PA,Ward DA,Courtney MD.The intra-aortic balloon pump in heart failure management:implications for nursing practice.Aust Crit Care.2009,22(3):125-131.

[4]Gay SE,Ankney N,Cochran JB,et al.Critical care challenges in the adult ECMO patient.Dimens Crit Care Nurs.2005,24(4):157-162.

[5]李杨,赵向东,陆龙,等.ECMO在危重复杂先天性心脏病手术中的应用.中国美容医学,2012,21(1):84-85.

[6]彭洁婧,徐芬.边缘供心心脏移植手术33例临床护理.齐鲁护理杂志,2014,20(4):95-96.

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.02.016

2016-05-06)

430022 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科

徐芬,E-mail:xufen1972@163.com