上消化道内镜黏膜下剥离术的手术室护理

贾玉凤 姜 玲 费建平

·临床护理· 手术室护理

上消化道内镜黏膜下剥离术的手术室护理

Operating room nursing of patients undergoing endoscopic submucosal dissection of the upper gastrointestinal tract

贾玉凤 姜 玲 费建平

内镜黏膜下剥离术；手术室护理

在内镜下黏膜切除术的基础上发展而来的内镜黏膜下剥离术，可通过完整彻底的切除整块病变，实现根治消化道管壁黏膜及黏膜下病变的效果。内镜黏膜下剥离术能使部分患者免除传统手术的风险及术后对生活质量的严重影响，但存在出血、穿孔、皮下气肿和纵隔气肿等严重并发症[1-3]，同时存在内镜治疗单元与手术室护理单元的兼容、麻醉医生和内镜医生长时间共用咽喉通道[4]等特点，故查找安全盲点、总结护理缺陷、优化工作流程[5]是手术室护理人员对上消化道内镜黏膜剥离术护理的重点。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年3月-2016年2月脾胃肝胆科实施气管插管全身麻醉下行内镜黏膜下剥离术治疗的患者45例，其中3例食道中下段行内镜黏膜下剥离术治疗患者，3例十二指肠中下段行内镜黏膜下剥离术。45例患者中，男性 21 例，女性 24例；年龄 27～67岁，平均年龄(47.0±6.3) 岁；手术时间35～95 min，平均(52.8±12.5)min。45例患者均顺利完成手术，术中发现胃穿孔3例，十二指肠降段穿孔1例。术中用电负荷超载引起跳闸1次，治疗过程中患者体位变动2例，气管导管松动5例，发现钛夹遗落口腔1例。

1.2 器械准备

①内镜治疗单元准备。日本 Olympus内镜治疗器械包含二氧化碳气泵、GIF-Q260J胃镜、透明帽、注射针、KD-620LR型Hook刀、热活检钳、金属止血夹、德国ERBE公司VIO 300D电外科工作站(APC2，EIP2)海博刀系统。②手术室单元准备。Datex-Ohmeda麻醉机、多功能监护仪、负压吸引装置、输液装置、无菌器械台和灭菌容器。

1.3 手术方法

①染色。采用0.5%亚甲蓝溶液10～20 mL，经喷洒管将染色剂均匀地喷洒在病变表面，显示病变的大小及边界。②标记。使用VIO消化内镜海博刀系统在距离病变边缘外5mm处标记出安全切割点，确定切割范围。③黏膜下注射。病变部位的黏膜下注射以分离黏膜下层和固有肌层。④预切开。待黏膜下抬举理想后用I型海博刀在标记点外侧作环形切开。⑤黏膜下层剥离。交替使用T型、I型海博刀进行剥离，并及时清理刀头。⑥创面处理。对创面上所有可见血管进行预防性止血处理，小血管或可能发生渗血部位采用T型海博刀强力电凝模式治疗，裸露的较大的血管用止血夹夹闭。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

患者术前禁食12 h、禁饮6 h；完善术前各项检查；取出患者口腔义齿，患者松动的牙齿用丝线绳扣固定，去除患者体表的金属物品和衣物，为患者穿便于暴露胸、腹部的病员服，暴露下肢小腿肌腹，粘贴电刀负极板。

2.1.2 合理安排手术室空间

预先了解内镜医生及内镜专科护士操作时的站位。选择患者右侧上肢开放静脉通路，将麻醉机和监护仪放置患者头端右侧，将内镜治疗单元设备使用的电源系统与麻醉机、监护仪等手术室配套器械、设备所使用的电源系统分离，避免用电负荷过载引起跳闸的发生。在手术床的头端、脚端及右侧整理出巡回通道，方便在必要时搬动患者调整体位，避免对手术操作区干扰。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合

①协助内镜护士熟悉手术室环境、进出通道，将内镜治疗单元所有设备安置妥当，并保证电源、二氧化碳气源、负压吸引条件稳定。②铺无菌器械台，准备灭菌容器，准备内镜冲洗液。协助内镜护士配置染色液和含肾上腺素的低温蒸馏水；准备不同型号的一次性使用针筒(20 mL、50 mL)、胃肠减压引流装置和灭菌石蜡油。③选择患者右上肢开放静脉通道，协助麻醉医生完成患者入室后基础血压、心率、SpO2的采集，持续心电监护。协助麻醉医生准备抢救性药物。④完成麻醉诱导、气管插管后，协助麻醉医生加强气管导管的固定。胃镜与麻醉气管插管共用通道，增加了呼吸管理的难度。因此，气管导管的固定尤为重要。完成气管插管并将导管气囊充气，将气管导管尾端的连接套件拔出，使气管导管从牙套侧孔穿入，将牙套置入口中并固定，用胶带固定气管导管，注意气管导管的气囊注气管不被牙齿或者胃镜管壁磨损。45例患者中5例患者术毕气管导管向外滑动位移超过1 cm，采用绳扣缠绕气管导管并在患者颈后固定的方法，限制了气管导管向外滑动、位移。从一侧口咽插入内窥镜长时间治疗，易导致牙套向一侧偏移，需间断调整，保证正中位置，防止口唇压疮的发生[6]。记录气管导管插管深度，确认呼气末二氧化碳波形及机械通气时气道压力数值，便于术中动态观察，防止术中患者出现胃穿孔和气胸时对气管导管位置判断失误而造成严重后果[7]。⑤手术体位。患者取左侧30～45°侧卧位，颈部、肩部垫软垫，保证头、颈、胸在同一直线，防止颈椎损伤。双侧床边骨盆架和辅垫固定，并做好紧急抢救时患者体位变动的准备。术中注意为患者保暖。⑥调节电凝、电灼功率。清点内置钛夹，防止意外遗落。术毕清点手术操作台面物品，尤其要检查患者头颈部位有无遗漏的器械。将取出的标本及时送检。

2.2.2 术中并发症的处理

术中常见的并发症是胃穿孔、十二指肠穿孔，二氧化碳进入腹腔，临床表现为腹压增加、腹部柔软度消失、呼气末二氧化碳浓度突然升高。正常呼气末二氧化碳分压不超过45mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。本组3例患者发生胃穿孔，1例患者发生十二指肠穿孔，术中呼气末二氧化碳分压快速升高超过52mmHg，最高达到57mmHg，及时进行腹部检查，确认二氧化碳气腹存在后进行创面封闭，呼气末二氧化碳分压下降到正常水平。

2.2.3 胃肠减压引流管的放置

充分润滑胃肠减压引流管壁，置管过程中反复检查患者口腔，防止引流管卷曲滞留在口腔。胃肠减压引流管每深入一段距离，要在胃镜软镜观察下向外抽动，保证胃肠减压引流管无扭曲，然后再继续向深处插入。由于胃镜和气管导管共用咽喉通道，反复抽拉胃肠减压引流管和反复进退胃镜软镜时注意不拽动气管导管。

2.2.4 手术物品清点

治疗期间胃镜的反复进出，使得异物夹带、残留在口、咽成为可能。创面出血时，需用50 mL针筒抽取含肾上腺素的冰的0.9%的氯化钠溶液冲洗。置入胃肠减压引流管后，用20 mL针筒注入0.9%氯化钠注射液10～20 mL检查引流效果。在拆、递针筒时，避免针头掉落到患者口腔内。处理1例患者术中创面时使用钛夹12只，脱落3只，取出时未能有效确认，1只钛夹遗落在患者口腔内，在患者清醒拔除气管导管、牙垫时将钛夹带出。因此，我科制定了手术安全核查标准作业流程，即在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前增加“手术室护理人员提醒”这一环节，并要求手术医生、麻醉医生确认签字。

2.3 术后护理

文献[8]报道，95例内镜黏膜下剥离术手术中，出现迟发性出血5例，需再次行内镜下止血。故内镜黏膜下剥离术术后需送患者至麻醉后监测治疗室观察，除观察呼吸、循环平稳外，还要密切观察胃肠减压引流装置内的引流情况，必要时通过引流管向胃内注入20 mL的0.9%氯化钠溶液并回抽，观察是否通畅并判定有无创面出血。送患者回病房前，触摸患者头颈、胸壁皮肤有无捻发感，检查患者腹部是否柔软，以评估患者有无皮下气肿、气胸、气腹以及其严重程度。

3 小结

为了提高护理人员内镜黏膜下剥离术的护理质量，不断拓展他们的知识面，要求手术室护理人员熟悉内镜黏膜下剥离术治疗的步骤、相关并发症的识别和处置及呼吸道管理的难点。通过总结护理缺陷、优化护理流程，减少了手术室护理工作中的差错和事故的发生，提高了手术室的护理质量。

[1] Matsumoto Y，Kamiutsuri K，Tanaki N，et al．Pneumothorax during esophageal endoscopic mucosal resection．Masui，2005，54(7)：783-784．

[2] Shi Q，Zhong YS，Yao LQ，et a1．Endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis pmpria layer．Gastrointest Endosc，2011，74(6)：1194-1200．

[3] Pech O，Manner H，Ell C．Endoscopic resection．Gastrointest Endosc Clin N Am，2011，21(1)：81-94．

[4] 薛张纲，金琳.麻醉保驾护航-让内镜治疗走得更稳更远.中华胃肠外科杂志,2013,16(12)：1135-1136.

[5] 何红霞.多元化管理在手术室安全文化建设中的应用.中国临床护理,2013，5(1)：55-56.

[6] 米元元，程密英，袁晓东.经口气管插管牙垫保护套的设计及应用.中国临床护理，2015，7(2)：185.

[7] 侯景利，周功锐，巩固，等.内镜胃黏膜剥离术致胃穿孔气胸一例.临床麻醉学杂志，2013,29(4)：355.

[8] 李雯秦，争艳，周晓亮，等.内镜下行胃黏膜剥离术的护理配合.中华现代护理杂志，2011,17(35)：4335-4336.

215300 江苏苏州，南京中医药大学附属昆山医院手术室(贾玉凤，姜玲)，南京中医药大学附属昆山医院麻醉科(费建平)

费建平，E-mail:feijian961117@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.017

2016-06-07)