自身免疫性胰腺炎的超声内镜特征表现及相关诊断进展

郭涛 杨爱明 钱家鸣

自身免疫性胰腺炎的超声内镜特征表现及相关诊断进展

郭涛 杨爱明 钱家鸣

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是由自身免疫介导、以胰腺肿大(弥漫性或局灶性)和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎。AIP最早于1995年由日本学者Yashido等提出，2003年Kamisawa等进一步发现AIP患者的胰腺、肝胆系统、涎腺、淋巴结等器官和组织均有IgG4阳性浆细胞浸润，从而指出AIP是一种系统性疾病即IgG4相关性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)的胰腺损害。目前认为，IgG4-RD的疾病谱包括IgG4相关的AIP、硬化性胆管炎、硬化性涎腺炎、自身免疫性肝炎以及腹膜后纤维化等，其中胰腺和胆管是最容易受累的器官[1]。

2010年第14次国际胰腺协作组就AIP的诊断标准达成了国际共识，依据不同的组织病理学特征将其分为2型[2]：Ⅰ型，即淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP)；Ⅱ型，即特发性导管中心性胰腺炎(idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP)。Ⅰ型以导管周围淋巴细胞、浆细胞显著浸润(IgG4阳性浆细胞>10个/高倍视野)，胰腺实质螺旋状或席纹状纤维化和闭塞性淋巴浆细胞性静脉炎为特征；Ⅱ型伴有导管上皮和腺泡上皮中性粒细胞浸润，并可导致中小导管或腺泡的破坏和闭塞。该型也可有淋巴细胞浆细胞浸润，但IgG4阳性浆细胞<10个/高倍视野。Ⅰ型较Ⅱ型更为常见，好发于亚洲老年男性，多伴有血清IgG4水平升高，胰腺外器官或组织可累及，往往对激素治疗反应好。目前认为Ⅰ型为IgG4-RD的胰腺损害，即IgG4相关的AIP。而Ⅱ型常见于欧美国家，不伴有血清IgG4水平升高，无胰腺外组织器官受累，但文献报道30%的Ⅱ型患者与炎症性肠病(如溃疡性结肠炎)密切相关，对激素治疗的反应尚有争议。本综述重点介绍IgG4相关的Ⅰ型AIP。

一、AIP的EUS特征表现

1．胰腺EUS特征：由于炎性细胞浸润，AIP胰腺呈现弥漫性肿大，腺体回声明显减低，可伴有类似早期或轻度慢性胰腺炎的强回声条带和强回声灶，然而慢性胰腺炎典型的钙化改变却相对少见[3-6]。此外，在弥漫性肿大的胰腺周围可观察到低回声的包鞘状外缘，有学者形象地比喻为“腊肠样”外观[5,7]。有研究显示[7]，其对于诊断AIP具有高度的特异性(100%)，但相对敏感性不足(26.7%)。另外，AIP在EUS下也可表现为局灶性肿大的低回声病变，多数位于胰头，易与胰腺癌相混淆[3,6]。AIP晚期也可以出现类似慢性胰腺炎的囊肿、钙化或结石[7]。假性囊肿和胰周液体积聚并不是AIP的常见表现。

AIP由于胰管的炎症或肿大胰腺的外压作用，EUS下胰管的典型表现为胰管弥漫性或节段性不规则狭窄，胰管管壁增厚伴回声异常[4-5,7-8]。需要强调的是，AIP的胰管狭窄通常是直径变细且累及范围较长，不同于胰腺癌的胰管截断性狭窄、梗阻，因此在弥漫性AIP很少见到胰管扩张[8]。但在局灶性AIP，狭窄胰管的上游有可能出现扩张[3,6]。最新研究显示[7]，EUS下观察到主胰管不规则狭窄(主胰管呈现塌陷和正常交替的节段性改变)，并伴有主胰管壁增厚，则高度提示AIP，其诊断AIP的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及总体准确性分别为93%、99.3%、96.3%、98.6%、98.3%。此外该研究还发现[7]，增厚的主胰管管壁回声性质与AIP的分型相关，管壁呈高回声性增厚相对多见于Ⅰ型AIP(92.3%比33.3%，P<0.05)，管壁呈低回声性增厚相对多见于Ⅱ型AIP(83.3%比23.1%，P<0.05)。

2．胆总管EUS特征：胆总管是AIP最常见的胰外受累器官。AIP由于同时合并硬化性胆管炎或肿大胰腺的外压作用，EUS下胆总管的典型表现为胆总管胰内段狭窄伴上游胆管扩张，胆总管管壁呈显著的、规则的均匀性增厚[5-6]。增厚的胆总管管壁的外层和内层分别为高回声，中间层为低回声，呈现典型的“三明治”样改变。文献报道[5]，AIP胆总管管壁增厚的发生率显著高于胰腺癌(53%比6%)，以此可以作为两者鉴别的要点。

导管内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)对胆总管良、恶性狭窄的鉴别非常具有价值。AIP的胆总管狭窄在IDUS下呈良性狭窄特点，管壁表现为对称而均匀的环腔增厚，管壁内外表面光滑且各层连续、完整无破坏，典型者可呈现“三明治”征[8-10]。如果在没有狭窄的胆总管也能观察到广泛增厚的胆管壁(>0.8 mm)，这更有助于IgG4相关的硬化性胆管炎的诊断[9]。

3．其他胰外组织脏器的EUS特征：肝门淋巴结肿大是AIP除胆总管外最常见的胰外受累器官之一，另外在胰腺周围、腹腔干及纵隔区域也可观察到肿大淋巴结[3,5]。一些提示转移性淋巴结可能的特征(如短轴径>1 cm、低回声、类圆形及边界光滑等)用于与AIP相关淋巴结肿大的鉴别，但其临床价值可能有限[3,5]。有报道[5]AIP淋巴结肿大的发生率可能高于胰腺癌。

由于AIP炎症浸润的多形性，可以累及到邻近中等或大血管(门静脉或肠系膜上静脉)的管壁，故EUS下观察到血管受侵犯并不能完全排除AIP的可能性[3,6]。

二、AIP的EUS诊断标准

目前，尚无统一的AIP的EUS诊断标准。有研究采用传统的慢性胰腺炎9项EUS标准对25例AIP患者进行评价分析[5]，结果表明传统9项标准诊断AIP的敏感性不高，56%(14/25)的患者满足<3项EUS标准，8例患者满足3项标准，3例患者满足4项标准，没有患者满足>4项标准，全部患者平均满足2.28项标准。如果按照EUS下显现1～2项标准为正常胰腺，显现3～4项标准为轻度慢性胰腺炎的条件，那么该研究所有的AIP患者可能被归类为正常或轻度慢性胰腺炎。为此，研究者认为传统的慢性胰腺炎9项EUS标准并不适用于AIP。

此外，该研究同时将25例AIP与30例胰腺癌的EUS表现进行对比分析后发现[5]，弥漫性低回声改变、弥漫性肿大、胆总管管壁增厚及胰腺外周低回声的包鞘状边缘在AIP的检出率显著高于胰腺癌，提示其最具特征性。研究者据此提出一个新的鉴别AIP和胰腺癌的评分系统[5]：如出现与AIP更为相关的弥漫性低回声改变、弥漫性肿大、胆总管管壁增厚及胰腺外周低回声边缘，则各加1分；如出现与胰腺癌更为相关的局灶性低回声病变和局灶性肿大则各减1分。结果显示，AIP的评分显著高于胰腺癌，如果选取评分≥0分作为诊断AIP的标准，该评分系统的敏感性为76%，特异性为96%。但是对于局灶性AIP，该评分系统的敏感性只有45%，特异性为96%。

三、介入性EUS诊断AIP

尽管针对AIP的细胞病理学诊断尚无统一标准，但有学者提出采用EUS引导下细针穿刺抽吸(EUS-FNA)获取标本进行涂片镜检，如在间质碎片中观察到大量的炎性细胞浸润(淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞)，而上皮细胞稀少且无异型性，则高度提示AIP可能[3,11]。然而，此标准对AIP与胰腺肿瘤鉴别诊断的敏感性和特异性目前尚无充分的评价。有研究显示[11]，37.5%的AIP、12.5%的胰腺癌及0%的慢性胰腺炎患者具有这样的特征。另有研究显示[4]，EUS-FNA标本中是否存在腺泡细胞有助于AIP的分期。在AIP早期，纤维化主要分布于小叶间和小叶内，尚可见到保留的腺泡细胞或腺泡萎缩；而在AIP晚期，腺泡细胞消失并被大量的纤维化替代。此外，对活检标本进行相关免疫组织化学染色，如能发现IgG4阳性的浆细胞则可进一步提高AIP诊断的准确性[12-14]。

尽管尚存在争议，但部分学者认为EUS-FNA可以获得足够的标本对AIP进行组织病理学诊断，甚至可以对Ⅰ型和Ⅱ型AIP进行鉴别分类[12-14]。EUS引导下tru-cut活检(EUS-TCB)较EUS-FNA能够获取更为充分的组织标本。近来一项有关EUS-TCB和EUS-FNA对于AIP诊断的对比研究显示[15]，EUS-TCB具有更高的敏感性(100%比36%)和特异性(100%比33%)。鉴于EUS-FNA对于鉴别胰腺癌具有较高的敏感性，以及对胰头病变进行EUS-TCB操作的技术难度较大，故推荐首先选择EUS-FNA，如细胞学或组织学检查不能得出结论，再考虑EUS-TCB。

四、AIP鉴别诊断的EUS新技术

1．弹性成像：有关EUS下采用弹性成像技术鉴别AIP和胰腺癌的研究为数尚少。一个小样本的研究表明[16]，与胰腺癌和正常胰腺的“硬度模式”(stiffness pattern)均显著不同，局灶性AIP表现为病灶区域和周围胰腺实质的“硬度模式”各自呈现均匀一致的特征性改变。

2．对比剂增强的EUS：有研究显示[17-18]，对比剂增强的EUS能够准确地鉴别AIP和胰腺癌。对比剂注射后，82%～90%的AIP表现为特征性的网状或树状富血管增强模式，而100%的胰腺癌表现为乏血管增强模式。另有报道[19]，通过对比剂增强的谐波EUS对灌注进行定量分析，利用时间-强度曲线可以准确地鉴别AIP和胰腺癌。

3．计算机辅助的EUS：有报道[20]，基于支撑向量机(support vector machine，SVM)的数字图像处理(digital image processing，DIP)技术，计算机辅助的EUS诊断系统提供了一种鉴别慢性胰腺炎和AIP的新方法。结果表明，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及总体准确性分别为84.1%、92.5%、91.6%、88.0及89.3%。

总之，EUS对AIP的诊断起到了至关重要的作用，但慢性胰腺炎的EUS标准似乎并不适用于AIP，有待于将AIP各项特征性的EUS表现进一步优化利用。EUS新技术(如弹性成像、对比剂增强的EUS、计算机辅助的EUS)对准确诊断AIP具有很好的前景，但有待于多中心大样本的临床研究进一步证实。局灶性AIP有时与胰腺恶性肿瘤难以鉴别，如果结合临床相关资料(如自身免疫疾病史、胰腺外其他组织器官受累、血清IgG4水平升高)，以及胰腺、淋巴结或胆总管管壁EUS-FNA的结果(发现炎性细胞)，能进一步支持AIP的诊断。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.017

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2016-01-27)