张艳教授从脾肾论治舒张性心力衰竭经验总结

袁梓勋 张 艳

1辽宁中医药大学研究生院，沈阳 110033 2辽宁中医药大学附属第一医院，沈阳 110033

舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)是由于左心室顺应性减低，左心室充盈受阻而导致的左室舒张功能异常。DHF通常伴有心力衰竭的临床症状，而射血分数正常。高血压是引起心力衰竭的首要原因。临床调查[1]发现，绝大多数射血分数正常的心力衰竭患者都有高血压病病史。长期高血压导致左心室向心性肥厚，进而影响左心室的顺应性及左心室的充盈。左心室肥厚引起胶原蛋白累积，与左心室舒张功能不全密切相关。在中国，1项关于DHF的流行病学调查研究[2]发现，DHF在城市地区更常见，患者多为老年(年龄>65岁)，且女性多于男性。通过对DHF患者30 d内再住院的趋势研究[3]发现，DHF患者有更高罹患其他疾病的风险，如心力衰竭、感染、急性肾损伤，这些都会增加患者的再住院率。目前临床治疗DHF没有明确的用药原则与指南[4]。

《金匮要略•水气病脉证并治》认为：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，其病为“水”，其位在“心”。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，认为“心力衰竭”的悸、烦、喘是因心气不足、心脉痹阻。因此，根据古籍文献对DHF的表述，应属传统医学“心悸”、“心水”、“支饮”、“喘证”等范畴。对于DHF之名，中医尚无统一认识。张艳教授是辽宁省名中医，有着丰富的临床经验，尤其擅长心力衰竭、冠心病等心血管疾病的诊治。现将张艳教授治疗DHF的经验总结如下。

1 肾阳不足为本，痰湿内阻为标

诸多医家认为，DHF以气虚为本，兼以血瘀、阴虚，在此基础上夹杂阳虚、痰浊、水饮，导致心、肾、肺等主要脏腑病变，兼有涉及脾、胃、肝[5]。而张艳教授认为，导致DHF的病因病机虽有诸多不同，但以肾阳不足为本。DHF多发于老年女性。此类患者年逾七七，正如《内经》所云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”。任脉亏虚，肾中精气不充，久则阳气耗伤。肾为先天之本，为一身之阳，温煦全身脏腑以维持其正常功能活动。脾主运化升清，濡养全身，为后天之本。脾脏之阳气依靠肾阳的温煦以发挥其正常功能。肾阳不足，脾先受累。脾喜燥恶湿，脾之阳气不充，水谷精微不化，聚湿生痰，阻于胸中。心阳也依靠肾阳的温煦，现肾阳衰弱，心之阳气亦受累。心、脾、肾三脏阳气不充，患者可见喘息，胸闷或痛，心悸，面肢浮肿，畏寒肢冷等症状。而痰湿内阻，可加重患者胸闷喘息之感。心、脾、肾三脏中，肾阳不足程度最重，次之为脾，再次为心。因此，DHF患者的临床表现多以喘息胸闷或畏寒肢冷为主，心悸较为少见。综上，张艳教授提出，DHF的中医病因病机当属肾阳不足为本，痰湿内阻为标，涉及心脾两脏。而1项关于DHF与中医证候分型相关性研究结果[6]显示，患者以二证、三证复合证型较为常见。单证型以痰浊证最常见，二证组合是在气虚、气滞的基础上合并痰浊、血瘀，三证组合是在气虚痰浊和气滞血瘀的基础上合并他证，提示痰浊是DHF多种病理因素中相对重要的因素。这与张艳教授提出的理论相符。

2 治宜补肾助阳、健脾化痰

有调查[7]发现，在DHF的治疗上，许多医家运用益气活血、养阴化痰法取得良好效果。《素问·六节脏象论》中提到肾为封藏人体精髓的脏腑，在人体日常活动中，肾藏精是一切的根本，起决定性作用。脾为气血生化之源，脾虚失于运化，无法将饮食中吸收的精微物质吸收，输送到全身各重要脏器，不能温煦、营养心脏，则影响心脏正常功能。张艳教授根据DHF的病因病机及长期的临床经验，提出治疗DHF宜补肾助阳，健脾化痰。补肾助阳为首要，肾中阳气充足，化气行水，则面浮肢肿，畏寒肢冷症状自除。肾阳充盛则脾阳亦足。同时加用健脾化痰之药，使困于胸中之痰湿自除，且脾气旺则痰浊不生。此治则从DHF中医病机出发，有效延缓疾病的发展，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

3 病案举隅

患者，康某某，女，66岁。于2016年3月26日初诊，患者自诉近1个月反复出现胸闷气短，乏力，畏寒，腰酸，夜间阵发性呼吸困难。自觉胃脘部不适，纳差，大便每日一至二行，质软溏，眠差。舌质暗淡，苔白腻，脉细弦。既往有冠心病病史5年，现口服冠心泰丸、阿司匹林肠溶片，自述病情控制理想，未出现胸部刺痛等症状。查体：下肢无浮肿，血压130/85 mm Hg。心电图示：窦性心律，正常心电图。心脏彩超示：左室E/A=0.5，E/e’=23，EDT=217 ms,LVEF：60%。超声诊断：左心室舒张功能减低(Ⅰ级)。张艳教授根据患者临床表现及检查结果，诊断病属心力衰竭，中医辨证属脾肾阳气不足，痰浊内生，阻于胸中。处方：牛膝15 g，菟丝子15 g，山萸肉15 g，肉桂10 g，陈皮15 g，半夏10 g，茯苓15 g，白术10 g，砂仁15 g，菖蒲15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，延胡索10 g，川芎10 g，焦三仙各10 g，黄连10 g。常法煎服。7剂。2016年4月7日复诊，胸闷气短明显好转。夜间阵发性呼吸困难缓解，能平卧，仍有憋醒。精神体力改善，仍有腰酸畏寒。自觉胃脘部不适好转，纳可，大便未见明显改善，眠好转。苔脉如前。遂调整原方剂量，牛膝、菟丝子改用20 g，肉桂改用15 g，原方加入薏苡仁15 g，五味子10 g。常法煎服。10剂。2016年4月25日三诊，患者自述症状均有减轻，时有胸闷气短，已无夜间阵发性呼吸困难。腰酸畏寒症状缓解较为明显。胃脘部不适症状十去其六，纳可。大便日行，便质溏，眠可。继服原方。后共服药3个月，症状平稳，无再犯。

本医案根据患者胸闷气短，乏力，夜间阵发性呼吸困难的临床表现及检查结果，诊断为DHF。此外，患者自觉胃脘部不适，畏寒，腰酸，纳差，大便每日一至二行，质软溏，辨证当属脾肾阳气不足，痰浊内阻。肾阳不足，则见腰酸畏寒，肾气失于摄纳则见气短喘息。痰浊内阻，则见胃脘部不适，困于脾胃，大便便质软溏。舌质暗淡，苔白腻，则为痰浊日久兼夹瘀血。治疗时以温肾助阳，健脾化湿，兼以化瘀为主。张艳教授运用牛膝、菟丝子、山萸肉、肉桂温补肾阳，以固根本；茯苓、白术扶助脾气，以化体内湿浊；同时应用大量陈皮、半夏、砂仁、菖蒲共助祛湿之功。痰浊阻滞，脾胃则纳差不欲食，原方除健脾化痰外，辅用焦三仙以健脾开胃，使脾胃运化水谷精微来源有度。因痰浊痹阻胸中之阳气，独取瓜蒌、薤白两味中药以通阳宽胸散结。痰浊日久夹瘀，可见舌质暗淡，延胡索、川芎两药合用以行气化瘀。最后，加少量黄连，一则防止原方过于温燥，二则黄连入心经，可更好发挥药效。再诊时患者临床症状已见好转。患者服药3个月，后未再犯，预后较好。

4 结语

西医治疗DHF主要为对症处理，没有从根本上解决发病原因，且西药毒副作用大[8]。而中医注重整体观念，治病求本。通过调节平衡阴阳，达到治疗的目的和效果。张艳教授治疗DHF时并未根据临床表现对症治疗，而是追本于脾肾，通过调节脾肾治疗DHF。既减轻西药的毒副作用，又延缓疾病的发展，改善患者预后。

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[8] 李志会，李国辉，石占利.益气活血化瘀汤对慢性心力衰竭大鼠心肌组织AngⅡ、BNP的影响[J].中华中医药学刊，2013，31(2)：394-396.