膝部外伤后继发骨化性肌炎1例

谭莹莹，叶欣

（南通市第一人民医院司法鉴定所，江苏南通 226001）

膝部外伤后继发骨化性肌炎1例

谭莹莹，叶欣

（南通市第一人民医院司法鉴定所，江苏南通 226001）

法医学；膝损伤；骨化性肌炎

1 案例

1.1 简要案情

张某，男，60岁，某年2月7日驾驶电动自行车与一辆重型货车相撞后受伤，当天至医院就诊。查体：左膝部肿胀明显，局部皮肤青紫、擦伤，触压痛（+），可及骨擦感及骨擦音，左膝关节活动受限。摄X线片示左股骨髁骨折，左胫骨外侧平台骨折（图1）。入院后予抗感染、脱水、止血、营养支持等治疗，于2月18日行左侧股骨下段骨折切开复位内固定术，好转出院。出院后左腘窝创面感染经久不愈，左下肢持续肿胀，多次门诊就诊。同年8月18日委托进行伤残评定。

1.2 法医学检查

自诉左膝肿痛。查体见左膝多处手术及创口瘢痕，左腘窝见皮肤感染创面，左下肢肿胀，局部可触及硬肿块。肌电图示左腓总神经运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）未引出。复查X线片示左股骨髁骨折内固定术后，骨痂生长明显，周围肌群内斑片状骨密度影，考虑骨化性肌炎（图2）。

考虑到出现新的疾病，医疗尚未终结，遂中止鉴定，告知其治疗终结后再行鉴定。经抗感染、消肿、止痛等治疗后，被鉴定人于两个月余后再次行法医学检查，左膝关节屈30°，伸-15°，右膝关节屈伸正常。

1.3 鉴定意见

参照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.9i）条规定，被鉴定人左膝关节活动严重受限，左下肢功能丧失达25%，构成九级伤残。此后果是交通事故所致的原发损伤（左膝部骨折）与继发损伤（骨化性肌炎）共同造成，交通事故外伤为主要原因，自身因素为次要原因。

2 讨论

骨化性肌炎是指于肌腱、韧带、腱膜及骨骼肌周围结缔组织中发生的异常骨化现象，又称异位骨化。创伤性骨化性肌炎继发于创伤或手术，是组织的无菌性炎症反应，肌肉内血肿、早期局部肿胀、强制性被动活动、长期固定均可形成骨化性肌炎，临床上好发于肩、肘、髋、膝关节等周围附着肌群。骨化性肌炎的确诊主要依靠镜下诊断，将切下的标本或者活检做病理检查，可以发现具有特征性的异位骨化区域[1]。X线表现为早期软组织内不规则棉絮样模糊阴影，之后逐渐骨化成熟，为边缘较光滑的骨质密度样阴影，阴影范围较前缩小而集中。

创伤性骨化性肌炎的病因及发病机制尚不明确，可能与下列因素相关：（1）一定的刺激因素，如创伤等导致局部血肿；（2）损伤部位的信号，这种信号很可能是损伤组织细胞或到达损伤组织周围的反应性炎症细胞分泌的蛋白；（3）存在未定型的间充质细胞，得到适当的信号，这些细胞可诱发合成骨或软骨，分化成成骨细胞或成软骨细胞；（4）合适的环境，以促进异位骨化的不断形成[2]。异位骨化是创伤性骨化性肌炎不同于一般创伤组织修复的特殊阶段，创伤、炎症、肉芽和骨化相互交错，大部分创伤患者因缺乏必要的物质基础，在炎症、肉芽形成阶段即停止发展，不会以异位骨化形式显露出来，故骨化性肌炎的发生对人群具有选择性。同样的诱因下，不是所有人都发生骨化性肌炎，其伤后是否发生不在于暴力大小、伤情严重度，而在于创伤后体内释放、局部聚集活性介质的质与量[3]。

本例被鉴定人张某交通事故致左胫骨平台、左股骨髁骨折，病程中左腘窝处创面长期感染，左下肢持续肿胀，有导致骨化性肌炎的基础。法医学查体时左下肢局部可触及肿块；受伤当天X线片未显示骨折断端锐利，无骨痂形成，符合新鲜骨折；复查X线片显示左股骨髁周围肌群内斑片状骨密度影，符合骨化性肌炎表现；结合伤前调查，既往无骨化性肌炎病史，除左膝部外，身体其他部位未发现骨化性肌炎，可排除代谢或遗传因素引起的全身性骨化性肌炎；其发病部位与外伤部位相吻合，可以认定其骨化性肌炎主要为本次外伤引起。

鉴定时被鉴定人左膝关节活动严重受限，功能丧失达一下肢功能的25%以上（未达50%），构成道路交通事故九级伤残。骨化性肌炎的发生虽与外伤密切相关，但也与自身因素（如对创伤的敏感性）存在一定关系，即交通事故外伤为主要原因，自身因素为次要原因。

[1]赵炬才，张铁良.髋关节外科学[M].北京：中国医药科技出版社，1992.

[2]陈锐，谢辉，冯芳，等.创伤性骨化性肌炎临床治疗研究进展[J].中医临床研究，2011，3（13）：113-114.

[3]程相文，李日光.创伤性骨化性肌炎23例临床分析[J].海南医学，2001，12（5）：22-23.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.028

1004-5619（2016）06-0478-02

2014-11-25）

（本文编辑：陈捷敏）

谭莹莹（1990—），女，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：tyynjmu@163.com