新旧产程管理对妊娠结局的影响

张辰晨，李 杰，夏义欣

新旧产程管理对妊娠结局的影响

张辰晨，李 杰，夏义欣

目的探讨新旧产程管理对产妇及新生儿结局的影响。方法选择2015-09至2016-02在武警某三甲医院产检并通过阴道试产、单胎活产的442例孕妇作为观察对象，根据产妇意愿按新旧产程管理方法分为新产程组（187例）及旧产程组（255例）。比较两组的产程特点、试产结局、分娩并发症及新生儿结局等的差异，并进行相关统计学分析。结果新产程组第一、第二产程较旧产程组有所延长，差异具有统计学意义（χ2=8.356，P＜0.05；χ2=3.992，P＜0.05）；两组活跃期比较无统计学差异；新产程组助产率（3.2%vs8.4%）及剖宫产率（4.8%vs10.6%）低于旧产程组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组出现宫缩乏力的差异具有统计学意义（χ2=4.374，P=0.04）；新产程组对产程的干预小于旧产程组，差异具有统计学意义（χ2=25.176，P＜0.05）；两组分娩并发症及妊娠结局比较，差异均无统计学差异。结论新产程放宽产程时限可以减少产程中不必要的干预，有效降低剖宫产率且对围产期结局无明显影响，但在推广新产程过程中，仍需密切监测胎儿安危及产妇状态。

新产程；分娩时限；妊娠

安全分娩一直都是现代产科工作者关注的重点，而产程管理又是安全分娩的重要环节，良好的产程管理不仅能够促进阴道分娩，降低剖宫产率，还能减少不必要的医疗干预给医务人员带来的额外工作及社会经济负担。

既往产程相关研究认为，传统产程已不再符合当前孕产妇的人群特征及医疗现状[1]，随着孕妇的高龄化，妊娠期合并症的增多，关节及韧带功能退化致骨盆相对固定和产力的下降，新生儿出生体重的增加和无痛技术的开展[2-4]，分娩所需的时间已明显延长。基于Zhang等[5]提出的新产程概念，中华医学会妇产科学分会产科学组于2014-07提出了《新产程标准及处理的专家共识》[6]。但其提出后的争议不断涌现，研究者将通过比较新旧产程管理在分娩结局、产后出血、会阴侧切率及新生儿窒息发生率等方面的差异，对新产程临床应用的安全性进行评价，以便更好地指导临床实践。

1 对象与方法

1.1对象 选取2015-09至2016-02在武警某三甲医院住院分娩并符合纳入标准的产妇442名作为观察对象，收集其临床资料。其中，应用Friedman产程管理的 255名产妇作为旧产程组，接受新产程管理的187名作为新产程组。两组在年龄、孕周、产次、身体质量指数 （body mass index, BMI）、新生儿体重等方面比较，差异均无统计学意义（表1）。

表1 两组住院分娩产妇一般资料比较

表1 两组住院分娩产妇一般资料比较

项目 新产程组（n=187）旧产程组（n=255） t值 P值年龄（岁） 29.57±3.71 30.01±3.90 1.181 0.235孕周（周） 39.42±0.85 39.35±1.12 0.698 0.485身体质量指数 21.20±3.08 21.73±3.58 1.636 0.102新生儿体重（g） 3421.92±366.29 3321.41±366.03 2.851 0.308产次（次） 1.16±0.37 1.14±0.35 0.560 0.575

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）在住院期间尝试阴道分娩的产妇；（2）足月妊娠，孕周37～41周；（3）单胎活产、头先露；（4）骨盆内测量正常或骨盆相对狭窄但经过评估预计胎儿能顺利经阴道分娩者。排除标准：（1）入院时宫口扩张≥6 cm；（2）过期妊娠或早产，孕周≥42周或孕周＜37周；（3）疑有胎儿畸形或胎儿生长受限者；（4）有剖宫产指征，如前置胎盘、胎儿窘迫（未进入产程）、子痫前期（重度）、心功能不全（Killp分级Ⅱ-Ⅳ级）、瘢痕子宫、头盆不称、臀位、子宫肌瘤变性等，以及因社会因素剖宫产；（5）急产分娩，总产程＜3 h。

1.3研究方法 根据病历及产程记录收集两组的临床资料。新产程组采用《新产程标准及处理的专家共识》标准进行管理[6]，旧产程组采用Friedman产程标准进行管理[7]，新旧产程区别见表2。（1）产程中胎心监护按照《妇产科学》规定标准进行观察[8]。如胎心监护出现Ⅲ类表现，或羊水Ⅲ度污染提示存在胎儿窘迫，需要急诊剖宫产终止妊娠。（2）产程中如产妇出现绒毛膜羊膜炎表现估计短时不能经阴道分娩者也需行剖宫产术。（3）如出现宫缩间歇延长、持续时间缩短，宫缩＜2次/10 min可考虑为继发性子宫收缩乏力，需要详细评估产妇情况，除外头盆不称及胎位异常。如产妇及胎儿一般情况良好可考虑给予人工破膜或催产素加强宫缩；如产妇不能进食可给予静脉补液增强产力；如出现潜伏期延长及活跃期停滞分别按照相应的产程规范进行处理。（4）进入第二产程后，如出现胎儿窘迫、第二产程延长或其他产科指征，应及时行阴道助产或剖宫产终止妊娠。（5）阴道分娩的产妇分娩结束后助产人员估计产后出血量，产时及产后2 h主要采取面积法及容积法估计出血量，产后2～24 h采用称重法计算出血量，剖宫产者术中主要采取容积法估计出血量，术后采取称重法估计出血量[8]。所有孕妇产前及产后均检查血常规，利用辅助检查进一步判断产后出血情况。（6）新生儿娩出后由助产士及医师共同评估，分别于1、5、10 min进行Apgar评分，同时测量血氧饱和度。如新生儿住院期间出现发热、哭闹、喂养欠佳等其他异常时则转入解放军302医院新生儿科进一步观察治疗。（7）分娩后观察产妇排尿情况并估计膀胱充盈程度。阴道分娩产妇未导尿者8 h未排尿，或产后导尿产妇拔除尿管后仍不能自主排尿则判断为尿潴留。（8）产褥期血红蛋白≤110 g/L即诊断为产褥期贫血。

1.4观察指标 对两组的人口统计学特征、妊娠期合并症、剖宫产率、产钳助产率、会阴侧切率、产后出血量、新生儿结局等数据进行整理、分析比较。

1.5统计学处理 所有数据分析采用 SPSS 17.0统计学软件进行，计量资料以表示，两组均数比较采用t检验；计数资料以频次和率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 新旧产程标准区别

2 结 果

2.1妊娠期合并症比较 两组产妇的妊娠期糖尿病、胎膜早破、妊娠合并甲减、羊水偏少、妊娠合并贫血发生率比较，差异均无统计意义，见表3。

表3 两组新旧产程产妇妊娠期合并症比较（n；%）

2.2产程时限比较 新产程组的第一产程、潜伏期、第二产程较旧产程组延长，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而两组间活跃期时长比较，差异无统计学意义，见表4。

表4 两组新旧产程产妇产程时限比较

表4 两组新旧产程产妇产程时限比较

产程 新产程组（n=187）旧产程组（n=255） t值 P值第一产程 12.77±6.16 8.18±4.98 8.356 ＜0.05潜伏期 10.35±5.84 5.94±4.44 8.660 ＜0.05活跃期 2.62±1.86 2.44±1.73 0.999 0.32第二产程 1.37±0.90 1.03±0.77 3.992 ＜0.05

2.3产程干预方法比较 新产程组行人工破膜、缩宫素+人工破膜、缩宫素的概率低于旧产程组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；新产程组无痛分娩应用率高于旧产程组，但两组间差异无统计学意义，见表5。

表5 新旧产程产妇产程干预比较（n；%）

2.4分娩方式及剖宫产原因比较 新产程组产妇分娩方式组成与旧产程组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间剖宫产原因组成比较，差异无统计学意义；时限异常最常发生在活跃期，其次为第二产程，潜伏期延长的概率较小，见表6。

表6 两组新旧产程产妇剖宫产原因比较

表6 两组新旧产程产妇剖宫产原因比较

项目 新产程组（n=187）旧产程组（n=255） χ2值 P值分娩方式 10.716 0.01会阴保护 105（56.1） 111（43.5）会阴侧切 67（35.8） 104（40.8）产钳助产 6（3.2） 13（8.4）剖宫产 9（4.8） 27（10.6）剖宫产原因 0.844 1.40潜伏期延长 0（0.0） 3（11.1）活跃期停滞 4（44.4） 13（48.1）第二产程延长 2（22.2） 4（14.8）胎儿窘迫 2（22.2） 5（18.5）相对头盆不称 1（11.1） 2（7.4）

2.5妊娠结局比较 新产程组产褥期贫血及宫缩乏力的发生率高于旧产程组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组出现产后出血、尿潴留差异无统计学意义。出现新生儿窒息需转院的共4例，其中新产程组中3例因新生儿湿肺转院，旧产程组中1例转院，两组间差异无明显统计学意义，见表7。

表7 两组新旧产程产妇分娩并发症比较

表7 两组新旧产程产妇分娩并发症比较

项目 新产程组（n=187）旧产程组（n=255） χ2 P宫缩乏力 95（50.8） 104（40.8） 4.374 0.04产后出血 34（18.2） 45（17.6） 0.021 0.89产后尿潴留 14（7.5） 10（3.9） 2.670 0.10新生儿窒息（转院） 3（1.6） 1（0.4） 2.356 0.18产褥期贫血 116（62.0） 127（49.8） 6.517 0.01

3 讨 论

新产程自提出以来一直是产科医师研究的热点，随着其临床上的推广，产妇在分娩时的管理及干预将受到极大的影响。过去按照Friedman产程标准，如果产妇分娩时间延长导致母儿不良妊娠结局增加，因此主张将产程控制在标准范围内以减少不良预后。而最近的研究结果已证明，随着胎儿及产妇监护技术在临床的应用，在不出现胎儿窘迫及头盆不称的前提下产妇试产时间延长并不会导致产妇及新生儿并发症增加，反之，产妇在经过较长时间试产后阴道分娩的概率增加，从而减少因剖宫产手术带来相关风险[9]。目前全国推广新产程也是一项控制剖宫产率的重大举措，但因处于传统产程管理向新产程的过渡期，加之新产程在细节上并不完善，因此在临床应用时仍存在一些缺陷。近年针对新产程临床应用的质疑也不断出现，其对母儿预后的影响也仍需进一步深入研究，本研究旨在通过比较新旧产程在我院的实行情况，探讨新产程在临产应用的安全性，并观察新产程的应用对分娩过程的影响。

3.1新产程标准与阴道分娩率 剖宫产作为一种解决难产的方法，目前已在临床上广泛开展。而随着近年来剖宫产率的持续上升，其临床并发症如切口感染、瘢痕妊娠、胎盘植入、盆腔粘连、子宫内膜异位症也给妇产科医师的临床工作带来巨大挑战。此外，目前国家开放二胎政策，因瘢痕子宫分娩的分娩风险，瘢痕子宫产妇再次妊娠的分娩方式如今也成为产科医师面临的另一难题。为从根本上解决这些问题，近年来我国采取了一系列措施来控制剖宫产率，而潜伏期延长及活跃期停滞作为剖宫产的主要指征自然也得到了广泛关注[10]。目前的观点认为既往的产程管理限制了产科医务人员的临床工作，造成对产程的过度干预，导致剖宫产率的居高不下[11]。因此，中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年出台了新产程标准，提倡给予产妇充分的试产时间以实现阴道分娩。本研究显示，新产程组第一产程、第二产程时限明显长于旧产程组，其差异具有统计学意义。而无痛分娩技术在减轻产妇痛苦的同时可能会导致其对宫缩的感知不明显，从而引起产程的延长，因本研究中产妇多于进入活跃期时才接受无痛分娩，因而无痛分娩对潜伏期影响较小，差异无统计学意义。此外，研究显示随着新生儿体重的增加各产程也会相应延长，产后出血发生率相应增加，其相关性具有统计学意义。目前认为可能导致产程延长的新生儿因素主要为巨大儿增多，宫缩时胎头先露部分下降、入盆及衔接更为困难[12]，从而导致潜伏期及活跃期延长，第二产程时间与新生儿体重相关的主要原因可能是在第二产程时胎头多已到达中骨盆平面，其狭小的空间与胎儿的胎头增长，可能引起胎头的内旋转受限从而引起进展缓慢甚至胎位不正。新产程组中有部分按传统产程标准潜伏期延长及活跃期停滞产妇在新产程管理下经缩宫素、人工破膜等方法干预，充分试产后得以阴道分娩从而避免了因产程时限而剖宫产的结局。仅仅拘泥于产程时限可能使一些产妇失去试产机会，还会增加不必要的剖宫产，因此在发生产程进展缓慢或停滞时应对产妇及胎儿加强监护，积极寻找原因并加以有效的干预，如经积极处理后仍无有效进展，也应及时行剖宫产终止妊娠，不应局限于新产程标准。研究中因活跃期或第二产程停滞行剖宫产的产妇共35例，其中14例产程中多次出现宫口扩张无进展或胎头下降停滞超过2 h，因剖宫产数量有限未能进一步分析，然而该结果仍提示对于试产过程多次出现宫颈扩张缓慢或胎头下降停滞的产妇应加强关注，积极寻找病因，严密观察宫口进展及先露下降情况，纠正胎位异常增加阴道分娩的成功率。

3.2新产程标准对孕产妇的影响 分娩时期是围产医学中的高危时期，随着胎儿的娩出，产妇的身体及精神承受着巨大的压力，也很容易出现一些不同程度的并发症。本研究显示，新产程组因为分娩过程的延长，子宫收缩乏力、产褥期贫血发生的概率高于旧产程组，差异具有统计学意义。但产后出血的发生率无明显统计学差异。究其原因可能与新产程放宽了对产程时限的限制有关，分娩过程中产妇的能量消耗极为严重，加之精神紧张及疼痛刺激，产妇极少进食，而体力过度消耗对于一些年龄较长，孕期伴有合并症代偿能力差的产妇就极有可能导致产力不足，同时由于持续的子宫收缩导致子宫平滑肌处于相对缺血缺氧的状态，一方面会造成产妇疼痛加剧，另一方面也会导致子宫平滑肌收缩力下降，出现子宫收缩乏力的概率增加，而子宫收缩乏力又会导致产程进一步延长形成恶性循环，而胎儿娩出后如仍有子宫收缩乏力则会造成产后出血。此外，产程延长可导致盆底组织受压时间延长，局部发生缺血、水肿概率增加[13]，其裂伤或侧切后修补较为困难耗时较长，也会造成产妇产后出血量增加，本研究中两组间产后出血概率无明显差异可能与我院对产后出血的积极处理及预防工作有关，因此在产程应密切观察产妇状态，积极纠正能量负平衡状态，同时对于产程进展缓慢的产妇应积极进行心理疏导，避免额外的精神负担带来能量消耗，而对于子宫收缩良好的产妇应积极寻找产程进展缓慢的原因，避免恶性循环形成，在胎儿娩出后还应及时检查软产道并进行缝合。同时对于产程延长或有难产倾向的产妇应做好预防产后出血发生的准备。根据研究在新产程管理下第二产程延长可致产钳助产及会阴愈合不良的发生率增加[14]。虽然本研究中新产程组与旧产程组分娩方式的比较，差异具有统计学意义，但新产程与助产及会阴愈合之间的相关性仍需进一步跟踪随访研究证实。此外两组间产后尿潴留发生的概率无明显统计学差异可能与其发生率低有关，第二产程延长，胎先露对盆腔神经丛及膀胱的压迫时间较长，导致膀胱及尿道发生充血、水肿及逼尿肌松弛概率增加[15]，可导致产时尿潴留进一步影响第二产程进展，但由于目前临床上产程中辅助排尿技术的应用，发生产时尿潴留的产妇已明显减少，但由于膀胱及神经从的受压时间长，可能会导致产后尿潴留发生率增加。因此，笔者认为产后尿潴留与第二产程的相关性也仍需进一步扩大样本研究。

3.3新产程实施中存在的问题 新产程的提出颠覆了时限延长即是难产的传统观念[16]。从促进自然分娩的角度加强对产程中母儿情况的监护，减少人为因素对正常分娩的干预。目前已有大量新产程相关研究均证明新产程临床应用的优点及可行性，同时也存在一些质疑的研究。根据本研究新产程在临床应用中主要存在：（1）新产程中对胎先露下降的要求下降，可能会导致一些胎位不正、胎头下降停滞的产妇试产时间过长，最终也无法避免剖宫产的结局，因此先露下降是否需要纳入新产程标准仍需进一步深入研究；（2）新产程提倡减少人为干预，等待自然分娩，而对于产程进展缓慢的产妇何时进行干预及干预到什么时候并未明确，其干预的手段也极为有限，仅为加强宫缩改变体位，其干预的有效性也有待进一步验证，此外，这种相对缓慢的产程进展导致胎儿在宫内受压时间延长，其短期并发症无明显增加，但是否会引起远期并发症，目前尚不明确；（3）新产程的重点在于等待自然分娩，而随着二胎政策的开放，我国分娩人群数量也将明显增加，其缓慢的分娩进程，在一定程度上可能造成产房产妇堆积，而在产房外又缺乏经过专业培训的监护人员及监护设备，可能会导致产程监护的不足，因而，是否需要根据我国医疗现状调整产程标准也仍需临床进一步研究；（4）产程时限延长产妇承受的痛苦及精神压力也将增加，部分产妇及家属往往不能接受2 d或更长试产时间，一旦出现产程停滞时就会倾向于剖宫产解决问题[17]，从而导致临床上医患矛盾增加，如何调整新产程的应用从而使患者心理上更易接受也是临床上面临的难题。

总之，新产程在临床上的推广促进了阴道分娩，减少了因产程进展缓慢带来的剖宫产，这与我国控制剖宫产率的现状是相符的。同时也能提高自然分娩率，避免不必要的医疗资源浪费及母儿并发症。希望今后能进一步完善新产程使其更加符合我国孕妇的分娩时限及特点，明确产程的干预时机及措施。

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（2016-05-16收稿2016-10-26修回）

（责任编辑 潘奕婷）

Effect of new and old stages of labor management on delivery outcome

ZHANG Chenchen, LI Jie, and XIA Yixin. Department of Gynaecology and Obstetrics, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China
Corresponding author: XIA Yixin, E-mail: xinyibj@126.com

ObjectiveThe aim of this study was to illustrate the influence of management of new stages of labor and old stages of labor on the maternal and neonatal outcomes.MethodsA total of 442 cases of pregnant women by vaginal trial production, single live birth admitted in a third-grade class-A hospital of armed police force from September 2015 to February 2015 were collected as observation objects. According to the wishes of pregnant women and the old and new stages of labor management methods, the women were divided into the new stages of labor group (187 cases) and old stages of labor group (255 cases), the labor characteristics, outcome of the vaginal trial, complication of delivery and neonatal outcomes were compared between the two groups, and statistical analysis was then processed.ResultsThe first and second stages of labor in the new stages of labor were significantly longer than in the old stages of labor (χ2=8.356，P＜0.05；χ2=3.992，P＜0.05); There was no statistically significant difference between the two groups in active phase. The rate of cesarean section (3.2%vs8.4%) and the rate assistant labor (4.8%vs10.6%) in the new stages of labor were notably lower than in the old stages of labor (P＜0.05). The difference of uterine inertia between the two groups was statistically significant (χ2=4.374，P=0.04). The intervention of the new stages of labor group was markedly less than the old stages of labor group (χ2=25.176，P＜0.05); There were no significant differences in the complication of delivery and neonatal outcome between the two groups.ConclusionsThe new stages of labor relax the duration of labor can reduce unnecessary intervention in labor progress, effectively reduce the rate of cesarean section and have no significant effect on perinatal outcome, but it still needs to pay attention to the fetal monitor and maternal status in process of popularizing the new stages of labor.

new stages of labor ; duration of labor; pregnancy

R714.45

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.007

张辰晨，硕士，住院医师，E-mail：935924866@qq.com

100039 北京，武警总医院妇产科

夏义欣，E-mail：xinyibj@126.com