全膝关节表面置换术联合止痛四物汤对重症膝关节骨性关节炎的疗效观察

2017-01-11王亚忠于红蕊

中国中医急症 2016年12期

关键词：四物汤骨性置换术

王亚忠于红蕊

（1.北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100140；2.北京市东城区社区卫生服务管理中心青年湖社区卫生服务站，北京 100011）

全膝关节表面置换术联合止痛四物汤对重症膝关节骨性关节炎的疗效观察

王亚忠于红蕊△

（1.北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100140；2.北京市东城区社区卫生服务管理中心青年湖社区卫生服务站，北京 100011）

目的观察全膝关节表面置换术联合止痛四物汤对重症膝关节骨性关节炎疗效及对一氧化氮（NO）、白介素-1（IL-1）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）表达的影响。方法将患者106例采用随机数字表法分为两组，各53例，两组患者均实施全膝关节表面置换术，对照组患者术后实施常规治疗，观察者患者术后联用止痛四物汤治疗。结果观察组患者临床治疗总有效率90.57%，明显高于对照组的79.25%（P＜0.05）；治疗后两组患者NO、IL-1、iNOS、CRP水平表达与治疗前相比均降低，且观察组降低程度大于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组患者膝关节屈曲度、膝关节评分增加（P＜0.05），视觉模拟量表（VAS）评分降低（P＜0.05）。观察者患者上述各项变化程度均大于对照组（P＜0.05）；观察组患者肿胀消退时间早于对照组（P＜0.05），住院时间少于对照组（P＜0.05）；两组患者不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论全膝关节表面置换术联合止痛四物汤治疗重症膝关节骨性关节炎疗效显著，可显著降低NO、IL-1、iNOS的表达水平。

全膝关节表面置换术止痛四物汤重症膝关节骨性关节炎一氧化氮白介素-1 诱导型一氧化氮合酶

膝关节骨性关节炎是临床常见病症，以膝关节软骨变性、骨质增生为主要病理改变，给患者带来明显疼痛的同时还会大幅降低患者的日常活动能力和生活质量［1-2］。针对早期的膝关节骨性关节炎可采取口服止痛药物等保守治疗方式，当发展至重型膝关节骨性关节炎阶段，患者除疼痛明显外还伴有膝关节畸形病变，单纯保守治疗难以取得较好的临床疗效，因此临床可采用全膝关节表面置换术进行手术治疗［3］，但全膝关节表面置换术属大型手术，术后易出现并发症且恢复期较长，需结合抗炎镇痛等西药等帮助患者进行术后恢复，其过程往往较为漫长［4］。中医认为膝关节骨性关节炎为外邪侵袭，气血瘀阻局部，临床可采用活血、养血、祛瘀的方剂，止痛四物汤具有活血行气，化瘀止痛之功效，临床治疗关节疼痛诸病［5-6］。本研究针对重型膝关节骨性关节炎患者给予全膝关节表面置换术联合止痛四物汤治疗，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择诊断标准：均符合2010年中华医学会风湿病学分会制定的《骨关节炎诊断标准及治疗指南》的临床诊断标准［7］。纳入标准：患者临床表现为膝关节疼痛、肿胀，活动不利；经实验室检测、影像学检查确诊，X线片Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级以上，有中度及以上骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下严重硬化，可明确有畸形的存在。同时伴有腰膝酸软、头晕、耳鸣，舌质暗淡或有瘀点，苔少或无，脉细涩等血脉瘀阻的临床表现。排除标准：伴有骨髓炎、骨肿瘤、骨结核所致骨性关节炎者；患有器质性疾病、精神疾病者；妊娠、哺乳期者；对本研究拟用药物过敏者；未按规定治疗且无法判断疗效者。

1.2 临床资料选用本院2013年12月至2015年12月诊治的重型膝关节骨性关节炎患者106例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各53例。其中对照组男性33例，女性20例；年龄41～72岁，平均（58.40± 5.90）岁；病程2～13年，平均（7.10±2.30）年。观察组男性32例，女性21例；年龄40～71岁，平均（58.20± 6.00）岁；病程1～13年，平均（7.00±1.80）年。两组患者年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过医院伦理委员批准，所有患者入组前均签署知情同意书。

1.3 治疗方法手术方法：患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，术者以左右正中切口由髌骨内侧打开关节腔，切除包括半月板、增生骨赘、前后交叉韧带等病变组织，由股骨髁及胫骨平台截骨，置换髌骨，安装假体，彻底冲洗关节腔，关闭切口，术后局部加压包扎。术后采用镇痛泵维持48 h，术后24 h后可进行康复训练，维持2周。药物治疗：术后所有患者常规给予抗生素及相关镇痛药物等行对症治疗，对照组术后口服盐酸氨基葡萄糖胶囊（山西中远威药业生产，国药准字H20020306，规格0.24 g），每次1粒，每日2次，持续用药6周。观察组在此基础上联用止痛四物汤治疗，药物配伍如下：木瓜20 g，丹参20 g，熟地黄15 g，秦艽15 g，高良姜15 g，羌活12 g，川芎12 g，延胡索12 g，当归8 g，白芍8 g，干姜8 g，五加皮6 g，骨碎补6 g。每日1剂，用水煎服，分早晚2次服用，持续用药6周。

1.4 观察指标抽取患者治疗前后外周静脉血，检测一氧化氮（NO）、白介素1（IL-1）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）以及C反应蛋白（CRP）的表达。观察患者治疗前后膝关节屈曲度、视觉模拟量表（VAS）评分［9］、膝关节评分［10］、恢复时间（包括肿胀消退时间、住院时间）。观察患者治疗过程中的不良反应，如有异常及时处理。

1.5 疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则》［8］制定。治愈：患者膝关节疼痛消失，活动度正常，无关节肿胀，实验室检测结果正常。显效：患者膝关节活动时，偶有疼痛，活动度较治疗前改善≥50%，关节肿胀明显减轻，实验室检测结果正常。有效：患者膝关节活动时疼痛，活动度较治疗前改善≥20%且<50%，关节肿胀较治疗前有所减轻，天阴或劳累后疼痛加重。无效：治疗后患者病症和体征无改善。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理应用SPSS16.0统计软件分析。计量资料以（s）表示，行t检验。计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较见表1。观察组患者治疗总有效率为显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者疗效比较（n）

2.2 两组患者检测指标比较见表2。所有患者治疗前NO、IL-1、iNOS、CRP水平无差异（P＞0.05），治疗后两组患者上述各指标表达与治疗前相比均降低（P＜0.05），且观察组降低程度大于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者检测指标比较（s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

2.3 两组患者相关评分及观察指标比较见表3。治疗前两组患者膝关节屈曲度、膝关节评分水平无差异（P＞0.05），治疗后，两组患者膝关节屈曲度、膝关节评分增加（P＜0.05），VAS评分降低（P＜0.05）。观察者患者上述各项变化程度均大于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者相关评分及观察指标比较（s）

2.4 两组患者恢复时间比较见表4。观察组患者肿胀消退时间早于对照组（P＜0.05），住院时间少于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者恢复时间比较（d，s）

与对照组比较，△P＜0.05。

组别 n 肿胀消退时间住院时间观察组 53 21.53±1.91△29.58±3.02△对照组 53 25.02±2.57 32.99±2.54

2.5 两组患者不良反应比较见表5。因两组患者均口服相关镇痛抗炎药物，故不能肯定药物是否与止痛四物汤相关，且两组患者不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组患者不良反应比较（n）

3 讨论

膝关节骨性关节炎X线可见关节内多发骨赘增生，间隙狭窄甚至消失，严重者可伴有内翻或外翻畸形，患者活动严重受限。随着病情发展以及年龄增长，发展成为重症骨性关节炎患者的增长趋势越为明显，重型患者约占所有膝关节骨性关节炎患者的三成［11］，此类患者不仅表现为关节软骨损害，同时还伴有大量骨赘，关节间隙明显变窄，以及严重的软骨下骨硬化及明显畸形。目前针对重症膝关节骨性关节炎患者主要采用手术治疗方法，全膝关节表面置换术已成为目前临床最常用以及最有效的治疗方法。然而由于患者多为高龄患者，手术创伤较大，术后恢复较慢，因此缩短恢复期，降低术后疼痛是目前手术药物联合治疗的主要目的［12］。

中医学认为［13-14］，膝关节骨性关节炎属于“膝痹”“痹证”范畴，致病病因多见于患者肾气不充，肝血不足，气虚不能行血，导致血瘀于经络关节，中医治疗当以滋补肾气，以养肝血，活血为法。所谓肾气充，而气血游走经络关节无阻，故关节气血充，无瘀血阻络，故无关节痹痛。

止痛四物汤用于膝关节骨性关节炎的疗效显著［15］，其主要组成如下：君药木瓜，舒筋活络、除湿行痹，辅以丹参，行血活血，祛瘀通络，凉血消痹。重用熟地黄，养阴补血、益精生髓，秦艽既可袪风除湿、又可舒筋活络，由于具有清虚热之功用还可帮助消除术后患者局部肿胀引起的红肿热痛；高良姜具有较强的散寒功效，可帮助止痛，羌活具有散体表寒邪、祛风搜湿、通利关节、止各种诸痛，川芎行气活血，延胡索止痛功效最佳，全方中尚配当归，诸药辛窜，当归可补血和血养血，行血同时不伤血，白芍柔肝敛阴止痛，五加皮祛风除水，骨碎强筋壮骨，补益肝肾，诸药合用，共奏消肿活血，行痹祛瘀、活血止痛、舒经活络止痛的作用。

目前，重症膝关节骨性关节炎的发病机制尚不十分清晰，但有研究发现，促炎症因子和抗炎症因子的比例失衡在膝关节骨性关节炎的发病过程中发挥着重要作用。本次研究结果显示，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组。治疗后，两组患者膝关节屈曲度、膝关节评分增加，VAS评分降低。观察者患者膝关节屈曲度大于对照组，膝关节评分高于对照组，VAS评分低于对照组。观察组患者肿胀消退时间早于对照组，住院时间少于对照组。两组患者不良反应比较，差异无统计学意义。治疗后，两组患者NO、IL-1、iNOS、CRP降低，且观察者患者NO、IL-1、iNOS、CRP低于对照组，提示止痛四物汤有可能是通过抗炎发挥治疗作用，由于NO对软骨基质具有一定损伤，使用止痛四物汤可避免损害，进而促进患者软骨蛋白多糖合成，阻止发生胶原变性。IL-1是机体炎症反应时重要的促炎因子至一，可导致局部放热并介导炎症发生，当机体发生急或慢性炎症IL-1可受诱导出现高表达，加重局部炎症反应。iNOS的强烈表达提示软骨细胞退变和凋亡的发生，最终导致软骨变性破裂损害，胶原暴露于外，因此降低iNOS对疾病治疗具有重要意义。CRP是机体受损发生各类炎症时，肝细胞合成的急性相蛋白，与机体炎症情况正相关。

综上所述，全髋关节置换术联合止痛四物汤治疗重症膝关节骨性关节炎患者临床疗效显著，有可能是通过控制机体炎症因子表达发挥作用，且具有较高安全性。

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