脓毒症中医辨证处方规律及临床疗效的文献研究*

闫春江 周仙仕 叶 烨

（广东省中医院，广东 广州 510120）

·研究报告·

脓毒症中医辨证处方规律及临床疗效的文献研究*

闫春江 周仙仕 叶 烨

（广东省中医院，广东 广州 510120）

目的系统评价脓毒症辨证处方用药规律及评价中医药干预的临床疗效。方法 对9个中英文文献及临床数据库进行系统检索，对符合要求的文献提取相应数据并进行系统分析。结果总共纳入了697篇文献，共计49112例受试者。其中中医药干预组22719例。文献综合分析表明：邪毒证、血瘀证、火热证、气虚证、痰证、腑实证是其最常见的证素，参附注射液、血必净注射液、生脉注射液；清瘟败毒饮、通腑泻热方、大承气汤；大黄、甘草、赤芍分别为脓毒症最常用的中成药、中药复方及单味中药。上述中医药干预手段可在一定程度上稳定患者生命体征，改善血流灌注，减轻重症感染，减少呼吸支持，改善患者病情严重程度，减少住院时间及住院费用；还能降低患者住院病死率、28 d病死率及多器官功能障碍综合征（MODS）发生率，不良反应较少。结论脓毒症的辨证处方用药具有一定规律性，中医药干预措施可在一定程度上改善患者的临床症状及预后，同时安全性较高。

脓毒症 中医药 辨证论治 临床疗效 总结

脓毒症是我国乃至全世界急危重症领域普遍面临的难题，它不仅是引起患者入住ICU的主要原因，也是造成非心脏疾病ICU住院患者死亡的首位病因［1］。即使在医疗技术先进的美国，脓毒症的平均住院死亡率也高达 17.9%［2］，重度脓毒症致死率可达 25%~ 30%，脓毒性休克甚至达40%~70%［3］。针对脓毒症居高不下的发病率和致死率，为遏制其不断扩大及蔓延的趋势［1，4］，全世界多位知名危重病专家共同携手，讨论并制订了若干版国际脓毒症诊疗指南［5-7］，我国也制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）［8］，但未能取得明显的治疗效果，因此本病是现代医学治疗瓶颈所在。越来越多的证据表明，中医或中西医结合的干预手段可为本病的治疗提供新思路，新手段，同时临床疗效不俗［9］。但是目前中医药治疗脓毒症的文献多且杂乱，干预措施不一，研究目的、方法、结果也千差万别，如何有效提取其精华，发挥中医药应有的疗效，显得尤为迫切和重要。有鉴于此，笔者设计此研究系统、科学地评价、整理目前中医药干预治疗脓毒症文献以研究脓毒症的证治规律。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献的入选标准 1）已经公开发表的论文或专著；2）属于临床研究；3）受试人群为脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克或感染性休克；4）样本总样本量≥30；5）若论文间明显重复或为同一人群的不同方面的研究则将最全的一篇或将多篇数据汇总成一篇录入。文献排除标准：1）病历报告、综述文献、临床经验、基础研究及病例数少于30的临床研究；2）研究人群不全是脓毒症及感染性休克的患者；3）怀疑具有学术不端行为的文献；4）数据明显错误的文献；5）摘要性文献，而无全文者。

1.2 研究内容 中医药治疗脓毒症文献中的中医药干预组中患者的各种证型、证素；中药复方、中成药、单味中药的处方用药规律，中医药治疗的临床疗效（生命体征，降钙素原值，血乳酸值，多器官功能障碍综合征（MODS）发生率，住院期间病死率，28 d病死率），不良反应发生率，以及时间效益指标 （住院时间减少值，ICU住院时间减少值，住院费用降低值）。文献涉及中药处方涉及的方名无具体药物者主要参考 《方剂学》（第7版）［10］，若无法索引则参考《方剂大辞典》［11］进行药味录入，所有录入的中药药味参考《中华人民共和国药典（2010版）》［12］的中药部分进行统一规范的中药名称录入。

1.3 检索策略 检索的中文数据库有中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网数据库（CNK）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方期刊数据库、中国临床试验注册中心，英文数据库有：Cochrane Library、Clinical trial、Pubmed、Embase。主要采用主题词配合自由词检索，检索年限为各数据库建库至2016年8月21日。检索词分为中文及英文两部分，中文检索词有：脓毒症，脓毒血症，严重脓毒症，脓毒性休克，脓毒综合征，感染性休克，败血症，中医，中西医，证候，辨证论治，辨证施治，中药，草药，中成药，注射液，针刺，穴位，艾灸，理疗，推拿按摩。英文检索词：sepsis，severe sepsis，septic shock，septic syndrome，traditional Chinese medicine，traditional Chinese medicine and Western medicine，syndrome，syndrome differentiation，Chinese medicine/ herb，Chinese patent medicine，acupuncture，acupuncture point，moxibustion，physical therapy，massage。将以上检索词独立或联合进行检索，主要进行摘要和全文检索，配合手工检索及文后参考文献进行回溯检索以保证检索充分。

1.4 统计及数据管理方法 由2名研究者独立阅读文献，将所需的数据提取并录入至课题组原先设计好的Excel文献数据提取表中，全部录入之后，将2人的Excel数据表互相进行逐一比对，逐一纠正两人之间的不一致之处，若存在争议时则咨询一名高年资的主任医师进行最后决策，当两份数据表完全一致时，则将数据表内容锁定，不允许修改，采用SPSS20.0软件软件进行统计分析，计数资料以频数、构成比表示，计量资料以（s）表示。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般状况 见表1。总共纳入了697篇文献，每篇研究样本量从30到2509不等，平均为（74.30±109.65），共计49112例受试者。其中中医药干预组22719例，对照组22929例。697篇文献中关于小儿脓毒症的文献有10篇，老年人脓毒症有14篇。

表1 纳入的697篇脓毒症文献分类情况及分类依据

2.2 患者证素分布特点 见表2。有46篇研究记载了患者的各项证型频数分布，但由于每个研究对证型的名称规范并不一致，所得出的结果并不直观，于是我们依照《中医临床诊疗术语·证候部分》［13］（中华人民共和国国家标准GB/T：16751.2-1997）将相应的证型拆分简化成一个个证素，进行汇总分析之后频次≥100次的基本证素表。

表2 频次≥100次的基本证素分布

2.3 中成药、中药复方及单味中药情况 见表3。文献共使用中成药49种，总计455频次，中药复方117种，总计261频次，涉及的中药单味共计159种，总计2161频次。中成药、中药复方及单味中药使用频次前10位。

表3 中成药、中药复方及单味中药使用前10位情况

2.4 临床疗效情况 见表4~表7。对患者基本生命体征的影响，如表4所示，同对照组相比，加用中医药干预措施后，干预组平均体温约下降（0.72±0.34）℃，心率下降约（12.45±9.47）次/min，呼吸次数约下降（4.39±5.80）次/min，平均动脉压（MAP）约上升约（5.81±4.58）mmHg。对脓毒症患者血乳酸、降钙素原含量及机械通气时间的影响，如表5所示，同对照组相比，加用中医药干预措施后，干预组血乳酸含量（Lac）约下降（1.23±1.17）mmol/L，血浆降钙素原含量（PCT）下降约 （2.84±5.63）μg/L，机械通气时间约减少（85.98±62.05）h。对住院时间及住院费用的影响，如表6所示，同对照组相比，加用中医药干预措施后，干预组平均住院时间减少约 （3.75±4.37）d，ICU住院时间减少约 （4.13±2.99）d，住院费用约减少 （6243.36± 5047.37）元。对死亡率及MODS发生率的影响，如表7所示，同对照组比较，加用中医药干预措施后，干预组住院死亡率减少约（12.62±10.45）%，28 d死亡率减少约 （16.53±12.97）%，MODS发生率约减少 （18.62± 13.61）%。

表4 中医药干预组相应基本生命体征变化情况

表5 中医药干预组血乳酸、降钙素原含量及机械通气时间变化情况

表6 中医药干预组住院时间及住院费用情况

表7 中医药干预组死亡率及MODS发生率降低情况（%）

2.5 不良反应情况 见表8。22719例中医药治疗组，总共发生了113例不良反应，发生率约0.49%，不良反应总结如表8所示，几乎所有不良反应均不严重，稍后可自行缓解，且与中医药干预措施的应用无直接因果联系。

表8 中医药干预组不良反应发生情况

3 讨 论

近来研究发现，小样本［14］及单中心［15］的临床研究因其方法学局限会使其结果准确性大打折扣［16］，但由于经费及人员的所限，目前国内绝大多数均为小样本研究。为了克服小样本量对结果准确性的影响，我们近700篇的研究结果加以汇总分析，可在一定程度提高结果的准确性，但不可否认的是，因纳入的各研究样本量大小不一，质量各异，干预手段也不尽相同，加上一定的发表偏倚，为了减少这些因素的影响，我们在提供均数±标准差的同时也附上极值，以供读者做出理性的判断与决策。目前普遍认为：脓毒症发病过程表现为SIR→脓毒症→严重脓毒症（脓毒性休克）→MODS［17］的连续过程。肠道作为人体最大的“细菌库”，脓毒症发生可造成大量炎性因子释放，引起肠黏膜通透性增强，伴随肠道细菌移位而造成胃肠屏障功能破坏及胃肠道功能紊乱［18-19］，故肠道往往是脓毒症的最先受累的脏腑，而肠道细菌大量移位的同时伴随着内毒素大量释放，并随血流及体液全身播散，造成多脏器及系统的可逆或不可逆的损害，当这些病理物质播及到肺脏后容易引起患者肺血管内皮细胞结构和功能不可逆损害，诱发急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征的发生［20］，故脓毒症发生时往往伴有多脏器损害，又以肠道及肺脏为最多，与我们目前研究结果相符。

通过对证素的观察分析，我们不难发现，前4位证素与王今达教授提出的 “三证三法”［21］（毒热证与清热解毒法，瘀血证与活血化瘀法，急性虚证与扶正固本法）极其吻合，同时第6位证素与前4位证素一起又恰好构成了新近提出的“四证四法”［22］（“三证三法”加上腑气不通证与通里攻下法），进一步验证了前贤理论的科学性，同时本研究也补充了痰证也是脓毒症的重要证素之一。频次大于100的证素共有14种，实性证素和虚性证素各7种，虚实各半，提示脓毒症的病机其实为虚实夹杂，上述7种实性证素总频次为11016，7种虚性证素总频次之和仅为2869，实性证素为虚性证素的3.84倍，提示脓毒症病机为“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”中邪气暴盛是关键所在［23］。而通过对脓毒症最常用中成药（血必净注射液、参附注射液、生脉注射液）、中药复方（清瘟败毒饮、通腑泻热方、大承气汤）、单味中药（大黄、甘草、赤芍）等分析，也进一步支持脓毒症正虚邪盛的病机特点。临床疗效方面：相对于对照组而言，中医药干预组血乳酸、血浆降钙素原均得到一定程度下降，机械通气时间也明显减少。而这3者分别是血流灌注、感染征象、通气支持等反映脓毒症病情严重程度和预后的关键指标，提示中医药干预措施可改善脓毒症的病情严重程度和预后。同时干预组的平均住院时间、ICU住院时间和住院费用均较对照组明显缩减，也提示中医药干预可减少住院时间及成本。干预组住院死亡率、28 d死亡率、MODS发生率也较对照组下降，同时不良反应发生率较低，仅为0.49%，且大多为功能性改变，则显示中医药干预脓毒症不但能改善重要结局指标，同时还具有较好的安全性。

综上所述，邪毒证、血瘀证、火热证、气虚证、痰证、腑实证是脓毒症最常见的证素，血必净注射液、参附注射液、生脉注射液；清瘟败毒饮、通腑泻热方、大承气汤；大黄、甘草、赤芍分别为脓毒症最常用的中成药、中药复方及单味中药。上述中医药干预可在一定程度上稳定脓毒症患者生命体征，改善血流灌注，减轻感染，减少呼吸支持，改善病情严重程度，减少住院时间及住院费用；还能降低患者的住院病死率、28 d病死率及MODS发生率，且不良反应较少，安全性高。

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Literature Research on the Laws of Syndrome Differentiation and Treatment and Clinical Effects of Tra-ditional Chinese Medicine Interventions in Septic Subjects

YAN Chunjiang，ZHOU Xianshi，YE Ye.Emergency Department of Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

Objective：To systematically summarize the laws of syndrome differentiation and treatment and clinical effects of traditional Chinese medicine interventions in patients of sepsis.Methods：All eligible studies were selected and data was extracted to analyze after a systematic retrieval in 9 databases of journals or clinical trials in Chinese or English.Results：There were totally 697 articles included and 49112 subjects involved in which 22719 had received the interventions of traditional Chinese medicine.Comprehensive analysis of the data indicated as follows：Toxic evil syndrome，blood stasis syndrome，heat syndrome，qi deficiency syndrome，phlegm syndrome and sthenic-fu syndrome were the most common syndrome elements of sepsis.Xuebijing injection，Shenfu injection and Shengmai injection；Qingwen Baidu decoction，Tongfu Xiere decoction and Dachengqi decoction；rhubarb，liquorice and radix paeoniae rubra were the most common-used Chinese patent medicine，herbal medicinal compound prescribe and single Chinese herb respectively.All of the above traditional Chinese medicine interventions totally to some extent could take a role in maintaining the stable state of vital sign，improving the blood perfusion，reducing the severe infection，reducing respiratory support and ameliorating the severity of illness，it could also shorter the days of hospital stay and hospitalization expense，lower the mortality of hospitalization and 28 d，and the incidence of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）.What is more，it had few adverse reactions.Conclusion：Some of rules exist in the syndrome differentiation and treatment of septic patients，the traditional Chinese medicine interventions can improve the symptoms and prognosis of septic patients with a nice safety.It is worth popularization and application in clinic.

Sepsis；Traditional Chinese medicine；Syndrome differentiation and treatment；Clinical effects；Summarization

R631

A

1004-745X（2016）12-2241-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.011

2016-08-29）

广东省中医药局科研项目（20162066）；广东省科技厅项目（2015A 020210093）