Sepsis3.0诊断标准下ICU脓毒症患者中医虚实证素对预后评估的探讨*

宋麦芬杨思雯郭玉红夏 非吴彦青

石筝筝1史清泉1陈腾飞1刘清泉1，2△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010）

·研究报告·

Sepsis3.0诊断标准下ICU脓毒症患者中医虚实证素对预后评估的探讨*

宋麦芬1杨思雯1郭玉红1夏 非1吴彦青1

石筝筝1史清泉1陈腾飞1刘清泉1，2△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010）

目的探索脓毒症患者的中医虚实证素特点，分析其对疾病的预后趋势。方法 采用回顾观察性研究方法，将首都医科大学附属北京中医医院2014年7月至2016年6月期间ICU住院患者545例，根据sepsis3.0诊断标准入组病例189例，按虚实辨证分组，其中虚证组78例，实证组111例，比较虚证组与实证组患者入院时一般情况、实验室指标、评分、病死率之间的差异。结果1）本研究189例患者中虚证组占41.27%，实证组占58.73%。2）虚证组与实证组比较，虚证组脓毒症患者WBC、NEUT显著升高［WBC（10×9/L）：（12.39± 5.33）比（11.14±5.48），NEUT（%）：（83.89±12.39）比（80.56±12.70），均P＜0.05］；3）虚证组与实证组比较，两组间SOFA、qSOFA、APACHEⅡ及格拉斯哥评分无显著差异；4）虚证组脓毒症的病死率显著高于实证组［38.76%（30/78）比20.72%（23/111），P＜0.05］。结论虚证脓毒症患者具有较高病死率，应将“扶正”思想全程贯彻于脓毒症的治疗中。

Sepsis3.0 脓毒症 虚实

作为重症监护常见病，脓毒症以发病率高、死亡率高、治疗费用高的“三高”症状引来全球范围内医学工作者的广泛关注［1］。2015年SCCM、ESICM专家在既往研究基础上共同探讨和修改了脓毒症定义与诊断标准，提出Sepsis 3.0的诊断标准，即满足感染或可疑感染患者SOFA≥2分或qSOFA评分≥2项可诊断脓毒症［2］。正是这一改变也引发了众多医疗工作者对于脓毒症诊断上的新认识。中医在脓毒症治疗方面具有较大优势，何煜舟等提出中医辨证治疗可通过调控机体炎症反应而较早地阻断了脓毒症发展［3］。宋轶群也研究指出中医辨证论治脓毒症能显著改善其临床疗效［4］。我院将既往病例进行基于Sepsis3.0的重新诊断，同时在此基础上，通过中医学临床的基本方法，四诊合参，为进一步系统开展中医药的治疗研究奠定基础。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：2015年SCCM、ESICM提出的脓毒症诊断标准，对于感染或可疑感染患者，SOFA≥2分可诊断脓毒症；同时采用 qSOFA评分，即收缩压≤100 mmHg，呼吸频率≥22次/min，意识改变，评分出现两项或两项以上阳性时可诊断脓毒症。由2名主治医师分别参照Sepsis3.0对纳入的脓毒症患者进行诊查，对诊断、评分有异议者请示上级医师评判。2）纳入标准：（1）符合脓毒症的诊断标准；（2）符合Sepsis3.0的诊断标准；（3）年龄≥18岁。3）排除标准：（1）不符合病例纳入标准者；（2）严重的精神疾病患者；（3）恶性肿瘤；（4）外科手术后；（5）严重慢性心、肾功能不全及免疫缺陷者；（6）急性脑血管病变。

1.2 临床资料 选择2014年7月至2016年6月间首都医科大学附属北京中医医院ICU住院的患者。根据Sepsis 3.0诊断标准，从545例住院患者中选取存在明确某系统感染的患者进行评分，根据病例选择标准入组189例 （SOFA评分≥2），qSOFA≥2的患者87例。根据中医虚实辨证分为虚证组与实证组。其中虚证组78例，占总人数 41.27%，实证组 111例，占58.73%。性别方面，男性113例，占59.79%，女性76例，占40.21%；年龄（77.52±12.28）岁，其中虚证组年龄（78.79±10.92）岁，实证组年龄为（76.62±13.12）岁。住院天数方面，入组患者平均住院天数为（11.90±10.10）d，其中虚证组住院 （11.27±8.92）d，实证组患者住院（12.34±10.88）d，两组间在性别、住院天数、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 观察指标 记录患者姓名、性别、年龄、住院时间，以及入院时的白细胞总数、中性粒细胞百分比、CRP、氧合指数、总胆红素、血小板总数、血肌酐、血乳酸水平、SOFA评分、qSOFA评分、Glasgow评分、APACHEⅡ评分、预后情况。

1.4 中医辨证分型 依据虚实辨证，将所得症状调查表中的症状按照 《中医临床诊疗术语证候部分》（1997年发布）［5］在参考文献中著录及《中医诊断学》（6版）［6］在参考文献中著录中证候诊断标准进行证候分类。由2名医师分别按照基本证候要素辨证标准独立对纳入的脓毒症患者进行诊查，对证候要素判断有异议者通过项目成员讨论决定。在实施调查前进行研究者培训，提高研究人员的一致性，以保证调查资料的准确性和可靠性。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件分析。符合正态分布的计量资料以（s）表示，组间比较及组内治疗前后比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组实验室指标比较 见表1。虚证组脓毒症患者白细胞计数、中性粒细胞百分比明显高于实证组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其他实验室指标则未取得类似结果。

表1 两组脓毒症患者实验室指标比较（s）

表1 两组脓毒症患者实验室指标比较（s）

与实证组比较，△P＜0.05。

?

2.2 中医虚实证素与各评分的相关性研究 见表2。对虚证组及实证组脓毒症患者的SOFA、qSOFA、APACHEⅡ及格拉斯哥评分进行比较分析，结果发现，两组间脓毒症患者各评分均无显著差异（P＞0.05）。

表2 两组脓毒症患者不同评分比较（s）

表2 两组脓毒症患者不同评分比较（s）

组别 APACHEⅡ评分格拉斯哥评分虚证组 25.39±5.94 10.49±5.08实证组 25.20±5.84 11.77±4.50 n 78 111 SOFA评分 qSOFA评分7.88±3.16 1.56±0.85 7.34±2.71 1.41±0.77

2.3 中医虚实证素对脓毒症预后评估的差异性 见表3。根据患者转归分为死亡组和存活组，其中死亡组53例，存活组136例；其中，虚证组病死率为38.46%，实证组病死率为20.72%。对虚证组和实证组脓毒症的结局进行比较，两组预后差异有统计学意义（P＜0.01），说明虚、实证素组脓毒症患者预后不同，虚证组患者预后较差。

表3 两组脓毒症患者预后结局比较（n）

3 讨 论

3.1 一般情况 中医的证是指疾病某一阶段的病理概括，它是将“病”与“症”联系起来的纽带。“证”既是对症状的总结又是对疾病的本质的认识，它概括了病因、病位、病性、趋势等。证素是证候要素的简称，是指证候所概括下的某一要素，如病位或病性等某一项。虚证、实证都属于病性的描述，前者是指正气不足，脏腑功能衰竭的病理现象，后者则是指邪气实，邪气有余，脏腑功能活动亢盛。

刘清泉教授在“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”的中国传统文化上升华，提出三态论。他指出，三态是指疾病存在的三种不同状态，是基于证候基础上的某一疾病发生发展过程中横断面的研究，可分为“阴、阳、错”，前两者是静态，后者是动态，三者交错和谐则阴平阳秘，精神乃治，反之则精气乃绝。本研究正是基于三态论中的静态进行研究，即主要对189例脓毒症患者的虚、实证进行研究。

在此次回顾性研究中，我院ICU脓毒症患者虚证组占总人数41.27%，实证组占58.73%；其分布基本符合其他脓毒症相关临床研究［7］。

刘清泉教授认为，脓毒症主因“毒”“痰”“瘀”“虚”，即因外感、疫疠之邪等致病因素而致毒热内盛，炼液成痰，痰、毒阻于脉络，影响气血运行，进而瘀毒内阻，毒热耗伤气血，致阳气衰微，阴阳逆乱，久之则各脏腑衰而竭之；其毒热为外因，为发病启动因子，正虚为内因，为疾病后期转归，病机根本为“毒瘀阻络”［8-9］。此次研究中对于虚实证素的确立基于入院确诊时的四诊症状，故而其分布基本符合病机发展趋势。

3.2 中医虚实证素各组间实验室指标的差异性 此次研究发现白细胞总数及中性粒细胞百分比在不同中医证素分组中的差异具有统计学意义，其中实证组脓毒症患者白细胞总数、中性粒细胞百分比明显低于虚证组患者。白细胞总数及中性粒细胞百分比增多提示炎症反应，说明虚证组患者炎症反应程度明显高于实证组。

中医认为，疾病的发生发展基于正邪两方面。《素问·刺法论》中载有“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》中有“邪之所凑，其气必虚”，这两句话分别从两个方面共同论述了一个问题，即人体正邪之间的关系。正如吴润秋老先生［10］所示，作为疾病构成的两个因素，“邪”属外因，是产生疾病的条件，“正”属内因，是产生疾病的依据，其强弱取决了疾病的发生与否及病情轻重。

目前中医各界普遍认为脓毒症的“邪”以“毒”为主。胡云霞［11］则更进一步提出毒可分为外侵与内生之毒，外侵之毒主要指细菌、真菌、病毒等致病菌，而包括淋巴细胞在内的炎症细胞、促炎因子、抗炎因子等物质可视为中医所谓“内毒”的物质基础。胡教授认为，在脓毒症的发生发展过程中，外侵与内生之毒紧密联系，外来毒邪趁正气不足而诱发启动致病，内损脏腑而化生内毒，内毒伤正，则邪毒更易甚。

虚实证素也是基于正邪两方面，《素问·通评虚实论》载有“邪气盛则实，精气夺则虚”。虚、实二者在疾病发展过程中是相互制约的，是人体对疾病抗争的外在体现。需要指出的是形成实证时虽然邪气亢盛，但此时正气也不衰减，有相当程度的抗邪力度。故而在同有毒邪入侵风险的情况下，实证患者较虚证患者抗邪之力强，则邪毒内侵之效减，这与我们研究中实证组脓毒症患者的白细胞、中性粒细胞显著低于虚证组的结果相一致。因此，针对虚证患者应加强抗感染力度及周期，同时加强扶正力度以助驱邪。

其他相关炎症指标未提示中医证素分组上的差异考虑为研究存在样本量不够大、检测指标单一等不足之处。胆红素、血小板未提示虚实证素分组间的差异考虑为相关消化系统、血液系统所致脓毒症患者基数较少。

3.3 中医虚实证素与各评分的相关性研究 在查阅既往研究中，目前尚未见相关文献报道脓毒症虚实辨证与SOFA、qSOFA、GCS基于某一横断面的相关性研究。关于APACHEⅡ评分与虚实辨证的探讨也是立足于疾病发生发展的动态观察过程中［12-13］。本课题研究发现基于初步入组诊断这一横断面，诊断SOFA、qSOFA、阿帕奇及格拉斯评分在虚实证素分组中无显著差别，说明以上4种脓毒症相关评分可普遍用于脓毒症患者。

3.4 中医虚实证素对脓毒症预后评估的差异性 本研究发现虚证组及实证组脓毒症患者预后不同，具有显著性差异，虚证组患者死亡率较高。姜良铎教授指出急重症多存在“正气虚于一时，邪气突盛而爆发”的发病特点。邪毒因一时正气亏虚而入侵机体，后经机体本身的自我调节或后天调理正气渐盛与邪毒相抗产生剧烈交争，人体稳态遭到破坏，气血津液运行受到干扰，化生内毒、痰、瘀，阻于脉络，更伤气血精液，精气脱则虚，加之毒瘀阻络，或邪气渐衰，或邪气尚强，进一步伤及藏真，最终脏器功能衰竭而亡。本次研究虚实证素的确立基于入院确诊时的四诊症状，故而此时若其正气尚能奋起抗邪，则尚可将脓毒症遏制于早期，防止其恶变；但若此时即已抵抗力低下、脏腑功能活动衰减，不仅不能与邪抗衡，还更易受到邪毒侵袭，最终导致死亡。

由此，本研究认为在脓毒症早期就应顾及正气，可予人参等扶正之品，在疾病进展过程中更要注意回阳固脱、顾护正气，后期应养阴益气、保护脏真。这也得到了大量临床研究的证实［14-15］。另外，肖莹莹等利用德尔菲法统计整理的有关脓毒症的中医证候规律及治疗意见也指出，专家认同虚证在脓毒症中的重要性，认为应将“扶正”思想全程贯彻于脓毒症的治疗中［16］。

另外，因虚实证素两组间在脓毒症早期SOFA、qSOFA、APACHEⅡ、GCS评分并无显著统计学差异，故而我们认为在评分相同的情况下，虚证脓毒症患者较实证脓毒症患者死亡风险更高。

综上，以上只是目前笔者对在Sepsis3.0诊断下脓毒症虚实证素分布的一些基于早期横断面的初步探讨，尚缺乏对脓毒症动态的临床观察及基于动物模型、组学、基因学等基础性研究，故而也只能作为抛砖引玉。期待通过此研究能引起对更多专家的关注，希望在多方协助下，将脓毒症更加理论化、系统化、标准化。

［1］ 肖莹莹，周仙仕，唐光华.脓毒症患者中医证候与预后的关系［J］.中医杂志，2016，57（3）：224-227.

［2］ Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）［J］.Jama the Journal of the American Medical Association，2016，315（8）：801-810.

［3］ 何煜舟，汪云开，祝晨，等.中医辨证治疗脓毒症疗效观察［J］.中华中医药学刊，2012，30（9）：1985-1987.

［4］ 宋轶群，肖璐.分型论治对脓毒症患者预后的影响［J］.医学理论与实践，2014，27（14）：1879-1880.

［5］ GB/T16751.2-1997.中医临床诊疗术语证候部分［S］.北京：中国标准出版社，1997.

［6］ 朱文峰.中医诊断学［M］.上海：上海科学技术出版社，1995.

［7］ 孔立，李文强，何荣.脓毒症中医证型分布规律研究［J］.中国中医急症，2012，21（12）：1922-1923.

［8］ 刘清泉，赵红芳.对脓毒症症状特点及证候特征的研究［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（17）：201-202.

［9］ 刘清泉，张晓云，孔立，等.高热（脓毒症）中医诊疗专家共识意见［J］.中国中医急症，2014，23（11）：1961-1963.

［10］吴润秋.如何理解 “邪之所凑，其气必虚”［J］.河南中医，1982，7（5）：43.

［11］胡云霞，王醒.略论脓毒症中“毒”的形成与致病［J］.中国中医急症，2013，22（4）：599-600.

［12］刘清泉，蓝海涛，赵红芳，等.重度脓毒症中医证候与APACHEⅡ评分相关性的临床研究［J］.北京中医，2007，26（4）：208-210.

［13］肖莹 莹，周仙仕，唐先华.脓毒症患者中医证候与预后的关系［J］.中医杂志，2016，57（3）：224-227.

［14］邱泽亮，叶一萍，张宁，等.参附注射液对严重脓毒症免疫调节的前瞻性研究［J］.中华中医药学刊，2012，30（2）：363-366.

［15］任毅，戴韵峰，尹鑫，等.益气扶正法治疗脓毒症30例临床观察及其对炎症反应的影响［J］.中医药导报，2013，19（8）：26-28.

［16］肖莹莹.脓毒症中医治疗的专家意见调查及中医证候规律的观察［D］.广州：广州中医药大学，2014.

Analysis of Traditional Chinese Medicine（TCM）Excess and Deficiency Syndrome Element for Prognosis of the Patients with Sepsis According to the New Diagnostic Criteria（Sepsis-3）in the Intensive Care Unit

SONG Maifen，YANG Siwen，GUO Yuhong，et al. Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital University of Medical Sciences，Beijing 100010，China.Beijing Key Laboratory of basic reseach with Traditional Chinese Medicine on winfections diseases，Beijing 100010，China

Objective：To investigate TCM excess and deficiency syndrome element characteristics of patients with sepsis and analysis the trend of prognosis of disease.Methods：A retrospective study was conducted to collect clinical data on the septic patients who were admitted to the intensive care unit（ICU）of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital University of Medical Sciences from July 2014 to June 2016. 189 septic patients who met the diagnostic criterion of Sepsis-3 were divided into excessive syndrome group and deficiency syndrome group.There were 78 patients in the deficiency group while the 111 patients stayed in the excessive group.The basic information，laboratory index，scale and mortality were enrolled.Results：1）The morbidity of patients in deficiency group was 41.27%，while that of patients in excessive group was 58.73%.2）There was a significant difference between two groups about the quantity of WBC and the average of NEUT［WBC（109/ L）：（12.39±5.33）with （11.14±5.48），NEUT（%）：（83.89±12.39）with （80.56±12.70）］（all P<0.05）.3）There was no statistical difference between two groups on the SOFA points，qSOFA points，APACHEⅡand GCS.4）The deficiency syndrome group showed a higher mortality than the excessive syndrome group［38.76%（30/78）with 20.72%（23/111）］（P<0.05）.Conclusion：The deficiency group predicates a higher mortality.We should pay more attention to strengthening the body resistance in the treatment of sepsis.

Sepsis-3.0；Sepsis；Deficiency syndrome and Excessive syndrome

R278

A

1004-745X（2016）12-2238-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.010

2016-08-09）

北京市医院管理局重点医学专业发展计划中医急诊重点医学专业（ZYLX201611）

△通信作者（电子邮箱：liuqingquan2003@126.com）