胸腔循环热灌注化疗恶性胸腔积液的疗效观察和护理

姚 琴 吴稚冰 马胜林

胸腔循环热灌注化疗恶性胸腔积液的疗效观察和护理

姚 琴 吴稚冰 马胜林

目的 观察并总结胸腔循环热灌注（IPH）化疗恶性胸腔积液的疗效、不良反应和护理。方法 46例恶性胸腔积液的患者均采用RHL-2000型体腔循环热灌注机进行胸腔热灌注化疗。灌注液为0.9%氯化钠液2000ml加顺铂60~120mg，流量80~100ml/min，灌注时间60min。治疗中及治疗后加强观察和护理。结果 所有患者均成功接受了胸腔热灌注化疗，入胸腔水温［（42.80±0.25）℃］与出胸腔水温［（40.51±0.24）℃］。其中完全缓解（CR）16例，部分缓解（PR）21例，无效（NC）9例。热灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的胸水控制有效率为80.4%，顺铂毒副反应轻微。结论 应用胸腔循环热灌注联合顺铂治疗恶性胸腔积液能显著增强顺铂毒性作用，安全性高，顺铂毒副反应低，采取综合护理可提高胸腔循环热灌注的安全性，近期疗效满意。

恶性胸腔积液 胸腔循环热灌注 联合化疗 顺铂

恶性胸腔积液是恶性肿瘤常见并发症之一，是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，是临床上较为常见且难以控制的并发症，是晚期疾病的标志。不仅严重影响患者的生存质量，而且常导致生存期的缩短和病死率的上升［1］。积极有效的控制癌性胸水能减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生命［2］。常用的处理方法是胸腔内化疗、胸膜粘连药物注射，但总体治疗效果不满意，并发症多，复发率高。近年来胸腔热灌注化疗的应用逐渐广泛，对恶性胸腔积液的治疗效果有明显的提高。胸腔热灌注化疗是利用热疗、局部化疗和大容积胸腔灌注相结合的综合治疗，其独特的药代动力学优势和温热效应，与化疗有协同作用，同时又解决了胸腔药物局部浓度不足的问题，降低了化疗药物的毒副作用，提高了患者的5年生存率［3］。本院热疗中心于2014年8月至2015年3月，对46例恶性胸腔积液患者行胸腔循环热灌注化疗，取得了较满意的效果。现将观察、护理情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院热疗中心于2014年8月至2015年3月收治的恶性胸腔积液患者46例，病理证实均为癌性胸腔积液患者，临床KPS评分≥60分，生存期>3个月。其中男26例，女20例；年龄38~68岁，平均年龄（49.1±5.9岁）。其中肺癌38例，乳腺癌5例，卵巢癌2例，多发性骨髓瘤1例。46例患者均有不同程度的咳嗽、胸闷、气促等症状。均在治疗前检查血象、肝肾功能及心电图。

1.2 方法 （1）置管：患者在B超定位下取腋中线和腋后线第六或第七肋间为第一、第二穿刺点，留置16F胸腔穿刺引流管，两穿刺点间相距3cm。（2）胸腔冲洗：0.9%氯化钠液2000ml预充管路，并体外预热循环至43℃后，分别与RHL-2000型体腔循环热灌注治疗系统连接构成循环管路，反复循环灌注，冲洗胸腔30min，再尽量排尽胸腔内积液。（3）热灌注化疗：灌注前先体外循环预热43℃恒温预充液（0.9%氯化钠液2000ml加顺铂60~120mg），灌注开始前先检查引流管是否通畅，指导患者治疗过程中勿突然变换体位，防止引流管扭曲、受压及脱出，保持引流通畅。灌注过程中密切观察患者面色、血压、心率等生命体征和病情变化；维持灌注液入胸腔温度［（42.80±0.25）℃］，出胸腔温度［（40.51±0.24）℃］，灌注液匀速注入胸腔（流量为80~100ml/min）；严格观察灌入量和引流出入量是否平衡，保证灌入的液体能充分引出，建立充分的循环；观察引流液的颜色、性状并及时记录。反复循环灌注胸膜腔60min，循环热灌注化疗1次/周，连续4~6周为1个疗程。

1.3 胸水疗效评定标准 按照WHO标准评定疗效：完全缓解（CR）：胸水完全消失并持续>4周；部分缓解（PR）：胸水显著减少>50%并持续>4周；无效（NC）：未达上述标准者。

1.4 结果 46例患者均成功接受了胸腔热灌注化疗，治疗后37例胸水量得到控制，其中CR 16例，PR21例，NC 9例，胸水控制有效率80.4%。治疗后4周随访并详细记录2个月内胸水变化、毒副作用情况。6例患者有轻微的顺铂毒副反应，包括轻微的恶心、呕吐，持续时间短。其余40例未见明显的毒副反应。37例患者胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽等症状明显改善，KPS评分>70分。

2 护理

2.1 热灌注前心理护理 恶性胸腔积液多为晚期癌症患者，长期病痛折磨，对治疗失去信心，加上对胸腔热灌注化疗不了解，容易产生焦虑和恐惧心理，护士应主动与患者沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气［4］。治疗前访视患者，让患者了解治疗的过程、目的和疗效，解释胸腔热灌注化疗的必要性及安全性，告知患者治疗中配合、注意事项及可能出现的不良反应，并介绍成功病例，使其消除焦虑、恐惧的心理，树立信心，积极配合治疗。

2.2 热灌注中的护理 （1）密切观察病情变化：灌注过程中患者取半卧位，指导其勿突然变换体位。 耐心倾听患者主述，如患者有胸闷、气急、心慌等不适，立即减慢灌注速度或暂停灌注，出体端阀门继续开放，依病情需要给予吸氧等处理，待症状缓解后，可以低速继续循环灌注。（2）循环不畅的原因和处理：循环灌注过程中，如遇循环不畅要注意分析原因及处置。原因一般有体位压管、腔内絮状物堵塞引流管、腔内网格状包膜分隔、引流管扭曲受压脱出、胸腔内压力不够等等，可以通过改变体位，生理盐水正压脉冲式推注冲管，调换出、入体端口及增加药物灌注量等处理。以上方式处理后仍无法解决循环不畅问题，则应利用内生场热疗机对灌注部位进行热疗补量。

2.3 热灌注后护理 （1）给药后护理：灌注结束后立即关闭引流管。指导患者回病房后经常变换体位，鼓励并协助其左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位，每种体位持续10~15min，使药物均匀分布至整个胸腔，与胸膜广泛接触，提高疗效。一般夹管24h后再开放引流。（2）顺铂毒副反应的护理：本组6例轻微恶心呕吐者，用苯海拉明40mg肌肉注射，再联合5羟色胺受体拮抗剂静脉注射，处理后症状均缓解。如患者出现发热和胸痛，一般无需特殊，发热为肿瘤细胞缺血坏死所产生的吸收热，2~3d逐渐下降，自行退热；体温>38℃可给予物理降温；胸痛为化疗药物作用引起，会逐渐减轻直至消失，剧烈疼痛可根据医嘱给予止痛药物。本组46例患者均未出现发热、胸痛症状。（3）灌注后引流管的护理：注意观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，本组46例患者均无此现象发生。密切观察引流液的颜色、性状，准确记录引流量。引流袋与引流管之间应完全密闭，以免影响胸膜腔内压力［5］。保持引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、脱出。预防管道堵塞，可根据病情适当挤捏引流管，或用生理盐水加压推注冲管，边推边回抽，使导管通畅。

3 讨论

恶性胸水是进展期肿瘤常见并发症之一，最常见于肺癌直接侵犯胸膜或胸膜种植转移。恶性胸水压迫肺组织导致胸闷、气促、呼吸困难等症状，并伴随大量白蛋白及血细胞的持续丢失，致使患者出现贫血和营养不良，最终导致恶液质，严重影响患者的生存质量及预后。传统的胸腔内化疗、胸膜粘连药物注射等，治疗效果欠佳，复发率高。近年来，胸腔热灌注化疗在治疗癌性胸水方面，取得了较好的疗效，而且提高了患者的5年生存率。体腔循环热灌注系统由计算机全程控制，利用0.9%氯化钠液的流动性和良好的热载体的特性，以设定的流速将加热的药液匀速输入胸腔，能使含有化疗药物的液体与胸膜进行充分、均匀、持续地接触，再回流至加热装置中，形成完全密闭的循环治疗系统，达到精准控温及持续灌注的目的。该方法可将有效浓度的顺铂持续、均匀弥散覆盖胸腔的各个部位，有利于顺铂与游离癌细胞充分接触，使高浓度的抗癌药物直接作用于肿瘤组织上，全面地杀伤胸腔转移癌细胞，并且胸腔内药物浓度比全身给药浓度高2.5~8倍［6］。有研究发现：顺铂是最早发现与热疗有协同作用的药物之一，热疗可促进DNA与铂的结合，并使药物到达细胞内的浓度增加，还可以抑制顺铂作用后对DNA的修复过程［7］。加热和胸腹腔化疗联合应用对细胞的杀伤作用较单热疗组和单化疗组明显增强，提示温度与顺铂之间有协同增敏作用，有资料显示，43℃热疗60min是最佳作用时间［8］。本院热疗中心采用B超直视下局麻胸腔穿刺置管方式，既减小了创伤，患者耐受性好，安全性高，也扩大了适应症。在护理工作中，应加强对患者及家属的心理护理、健康宣教，有助于治疗的顺利进行。尤其对灌注中入体及出体温度、灌注流量和灌注总量、并发症的观察以及重视引流管的护理，可以有效减轻患者的痛苦，提高疗效，改善生活质量。本组46例患者胸水控制有效率达80.4%，取得了较好的效果。

［1］ 肖奇,熊斌,谢明水,等.射频热疗联合静脉加胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的疗效分析.福建医药杂志,2011,33(4):23-25.

［2］ 张敏,王杰,刘慧,等.高聚生联合顺铂治疗恶性胸腔积液临床观察.中国肿瘤临床,2008,35(9):499-500.

［3］ 彭楠,赵彼德.临床肿瘤热疗学.北京:人民军医出版社,2003:50-98.

［4］ 邬小荣,董景文.恶性肿瘤伴焦虑、抑郁患者的心理护理研究.护理研究,2011,2(1):54-55.

［5］ 秦爱玲,染莲英.深静脉置管行胸腔闭式引流的护理.护理研究,2008,22(11):1012.

［6］ 周际昌.实用肿瘤内科学.第二版.北京:人民卫生出版社,2004.

［7］ 俞元萍,邵礼仙,葛小琴.胸腔内热化疗治疗恶性胸腔积液的护理.护理与康复,2008,7(7):523-525.

［8］ 杨艳丽,韦明勇,李玲.腔内灌注化疗和热疗治疗癌性胸腹腔积液的疗效观察.现代医药卫生,2012,28(3):353-354.

Objective To observe and summarize the eff i cacy, adverse effects and nursing of circular intrapleural hyperthermic perfusion (IPH) chemotherapy in the treatment of malignant pleural effusion. Methods Forty-six patients with malignant pleural effusion were treated with RHL-2000 visceral cavity hyperthermic perfusion machine for IPH chemotherapy. Perfusion solution was consisted of cisplatin 60~120mg, diluted in 2000ml physiologic saline which continuously irrigated the pleural cavity for 1 h with the speed of 80~100ml/min. Observation and nursing were conducted during and after treatment. Results All patients were successfully treated with IPH chemotherapy, and the water temperature at the entrance and exit of pleural cavity were （42.80±0.25）℃ and （40.51±0.24）℃, respectively. The overall response rate of IPH chemotherapy with cisplatin in the treatment of malignant pleural effusion was 80.4%, with complete remission 16 cases, partial remission 21 cases and non change 9 cases. The toxicity of cisplatin was mild. Conclusion The combination of IPH and cisplatin can improve the eff i cacy and decrease the toxicity in treatment of malignant pleural effusion. The comprehensive nursing can improve the safety of IPH with satisf i ed short-term effect.

Malignant pleural effusion Intrapleural hyperthermic perfusion (IPH) Combined chemotherapy Cisplatin

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