经内镜黏膜下隧道切除上消化道平滑肌瘤的围手术期护理

2017-01-11滕玉芳王倩

中国肿瘤外科杂志 2017年2期

关键词：气肿肌层食管

滕玉芳，王倩

作者单位： 210008 江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院消化科

肿瘤护理

经内镜黏膜下隧道切除上消化道平滑肌瘤的围手术期护理

滕玉芳，王倩

作者单位： 210008 江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院消化科

目的探讨经内镜黏膜下隧道切除上消化道平滑肌瘤围手术期护理的重要性。方法对30例食管固有肌层平滑肌瘤患者用内镜经黏膜下隧道切除术后加强临床护理，同时给予术前评估、心理指导、正确的术后体位护理、饮食指导，关注患者的依从性。结果 30例患者均顺利实施内镜经黏膜下隧道切除术，2例术中出现皮下气肿，经对症处理后症状缓解；10例患者术后出现疼痛，疼痛评分3～6分，经对症处理后降至0～1分。术后未发生出血穿孔等急性并发症；睡眠情况良好，情绪稳定，24 h后进食流质，无哽噎感，36 h后可下床活动。结论正确的综合护理措施能有效改善并发症症状，降低疼痛程度，增加舒适感，提高满意度，是患者顺利康复的重要保证。

肿瘤；黏膜；护理；内镜经黏膜下隧道切除术；黏膜下肿瘤

近年来，随着超声内镜技术的不断发展，越来越多消化道黏膜下肿瘤的来源和层次得以明确，因为部分固有基层来源的肿瘤存在恶变潜能，所以完整切除黏膜下肿瘤以明确诊断、早期治疗至关重要。经内镜黏膜下隧道切除术能够将来源于固有基层的肿瘤完整地剥离，达到早诊断、早治疗的目的[1-2]。通过回顾30例行STER患者的术前评估、心理指导、术后护理等，总结护理经验，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年3月至2015年9月，南京大学医学院附属鼓楼医院消化科收治经超声内镜结合CT诊断为食管固有肌层肿瘤患者25例，贲门固有肌层肿瘤患者5例，共30例。其中男16例，女14例，年龄29～70岁，中位年龄53.8岁。拟行经内镜黏膜下隧道切除术。

1.2 手术方法

患者取左侧卧位，手术于全身麻醉+气管插管方式下进行，术中采用CO2气泵充气。步骤：①内镜寻找到肿瘤，并准确定位；选择距离近肿瘤口侧直线距离5 cm处食管黏膜作纵行切口；②选用2～3 ml美蓝、l ml盐酸肾上腺素和100 ml甘油果糖组成的混合液做黏膜下注射；③Hook刀纵形切开黏膜1.5～2.0 cm，分离切开处黏膜下组织，内镜即可借助头端透明帽沿切口进入黏膜下；④用Hook刀继续分离黏膜下层，在黏膜下层和肌层之间形成一纵行隧道，分离直至跨过肿瘤1～2 cm；⑤Hook刀沿肿瘤周围分离固有肌层，保持瘤体包膜完整，将瘤体自固有肌层剥离，尽量避免损伤黏膜层及胃浆膜或食管外膜；⑥处理隧道内创面和出血灶及可见的小血管，防止术后隧道内出血；⑦内镜退出黏膜下隧道，直视下应用4～6个金属夹完整缝合黏膜面切口。

1.3 结果

30例患者手术成功，手术平均时间56 min，术中无大出血，术后无迟发性出血。2例患者术中出现皮下气肿，经对症处理后气肿消退。30例病理提示病变完全切除，予以抑酸、止血及抗感染等治疗，平均住院6 d后出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理本组患者心理焦虑、恐惧，对肿瘤认识不足，担心恶性病变；同时又缺乏对STER的了解，担心内镜不能彻底切除肿瘤。针对这些情况，术前评估患者的病灶特点及其对疾病的认知能力，对患者进行宣教，介绍疾病知识，帮助患者和家属建立正确的疾病观。简要介绍手术操作步骤，手术先进性、安全性及相关成功经验，增强患者信心，使患者均能以良好的心态积极配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备协助医生做好患者术前的常规检查，心电图、超声胃镜、胸部CT检查；关注患者的凝血功能、血型、输血等情况，评估患者的用药史，高血压患者术前需要口服降压药；术前禁食禁水8 h；由于患者术中取左侧卧位，故在右上肢留置静脉针，以便术中用药；核对患者的腕带，并确保在位；再次确认患者有无签署手术知情同意书。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 ①术后指导患者卧床休息24 h，并解释卧床的目的和注意事项，观察患者有无头晕、心慌、呕血、黑便等倾向，病情平稳后逐步下床活动[1]；②持续低流量氧气吸入，监测生命体征，术后24 h查血常规。本组有3例患者术后自感无不适症状，遂于术后3 h自行下床活动，为避免意外发生，再次重点介绍过早下床活动的风险，取得患者及家属的配合，未发生跌倒坠床等不良事件。

2.2.2 体位护理术后根据患者的手术部位采取不同的卧位角度：如手术部位位于食管段，术后给予床头抬高30°卧位，并根据肿瘤位侧指导患者取反方向卧位(即左侧手术取右侧卧位，反之，取左侧卧位)；如手术部位位于贲门段，术后给予床头抬高45°卧位。正确的体位能防止胃食管反流，减少胃液对手术创面的浸蚀，减轻疼痛。在为患者安置适当体位的同时还要充分考虑患者的舒适度[2]。

2.2.4 饮食护理术后常规禁食24 h，具体进餐时间由手术医生根据患者创面与术中情况决定。护士则根据医嘱进行饮食指导，观察有无进食哽噎感、吞咽困难、胸痛、呼吸困难、腹痛、腹胀等症状。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免进食粗糙、辛辣食物等，防止钛夹过早脱落造成隧道口黏膜破损引起严重后果[3]。本组患者术后24 h正常进食，未出现腹痛、腹胀及钛夹脱落等现象。

2.2.5 并发症的观察与护理 STER术后常见的并发症有纵隔与皮下气肿、气胸、气腹以及出血、感染等[4]。皮下气肿是这类手术最常见并发症，本组有2例术中出现颈部皮下气肿，予以心电、呼吸、血氧饱和度监测，标记气肿范围，取半卧位休息，持续低流量氧气吸入以促进皮下气肿的吸收，动态观察气肿范围有无向胸、腹、背扩散，是否出现呼吸困难及气胸，及时汇报并做好护理记录。限制患者活动，嘱患者尽量避免用力咳嗽及排便以免加重皮下气肿。经上述处理，12 h后症状逐步减轻，24 h后基本消失，未出现呼吸困难及气胸。迟发性出血和感染也是严重的并发症，一旦发生，预后凶险。因此术后应严密观察患者体温、心率、血压的变化，观察有无呕血、黑便，是否有腹痛、腹胀等症状。本组未出现迟发性出血，24 h血常规报告正常，无感染症状。

2.2.6 出院指导嘱患者生活要有规律，避免劳累，保持心情愉快。避免暴饮暴食，少进油腻辛辣食物。及时告知病理结果，指导定期复查胃镜。