红细胞分布宽度在急性胰腺炎中的应用进展

张婷 赵严

·综述与讲座·

红细胞分布宽度在急性胰腺炎中的应用进展

张婷 赵严

急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症，具有病情多变、发展迅速的特征，不仅能引起消化系统脏器的损伤，而且常能导致多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症[1]。目前临床常用的淀粉酶、脂肪酶等诊断指标并不能预测AP的严重程度和预后。红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)是指通过自动血细胞计数仪在十几秒钟内所测得的10万个红细胞体积大小变化的变异系数，能准确、及时地反映红细胞体积的离散程度[2]。本文就RDW在AP中的临床应用综述如下。

一、RDW的测定原理

RDW是通过全自动血细胞分析仪测定获得反映红细胞体积异质性的参数，是反映红细胞大小不等的客观临床指标。全自动血细胞分析仪利用电阻抗法测量细胞的体积，当血细胞在电解质溶液中通过特定小孔的两个电极时，它们之间的阻抗瞬间增大，形成电脉冲，其与细胞的体积呈正比，因而根据脉冲的大小即可测出细胞的体积及细胞数[2]。由于RDW是通过所处理的10万个红细胞数据所得，因此其能克服测量红细胞直径时人为制片因素及测量时的主观影响，可客观、直接、简便、及时地反映红细胞大小的离散程度。

二、RDW在临床上的应用

1．RDW在贫血中的应用：近几十年来，RDW在临床上的应用比较局限，其主要应用于贫血的分类及鉴别诊断[3]。临床上，贫血常表现为多种疾病(如消化道肿瘤、慢性阻塞性肺病、急慢性炎症等)的伴随症状，而不是独立的一个疾病。导致贫血的因素多种多样，因此必然存在相关因素的鉴别诊断。RDW在贫血性疾病中已应用了30余年，相对比较成熟。1983年，Bessman等[4]学者提出按红细胞平均体积(MCV)、RDW两项参数对贫血进行新的形态学分类，该分类法对贫血的鉴别诊断有一定的参考价值。

2．RDW在心脑血管疾病中的应用：自从2007年Fellker等[5]发表了第一篇关于RDW水平与慢性心衰不良事件发生和预后存在相关性的报道后，越来越多的研究结果表明，RDW与心血管疾病的诊断、预后及疾病的严重程度有着密切关联[6-7]。Lippi等[8]研究发现，在以胸痛疑诊心肌梗死(myocardial infarction，MI)患者中，RDW值的高低有助于对心肌梗死的诊断。Skjelbakken等[9]随访了25 612例患者，发现RDW水平与发生MI的风险呈明显线性关系，RDW值每增加1%，发生MI的风险就上升16%；冠脉狭窄的支数和严重程度也与RDW相关，RDW值较高的冠脉疾病患者更易合并外周动脉疾病。此外，随着RDW水平的升高，MI患者的院内和远期病死率也随之增加[10-11]。国内研究也表明，随着心力衰竭程度的加重，患者的RDW也逐渐上升[12]。RDW与血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)水平呈正相关，而与射血分数(ejection fraction, EF)值呈负相关，因此RDW可预测心力衰竭病情的严重程度[13-14]，同时患者的病死率也随着RDW的升高而逐渐增加。Cauthen等[15]通过对大量心衰患者长期随访发现，RDW值进一步升高通常预示其预后不良，特别是对于那些RDW基线值相对较低的患者，因此，RDW水平可以预测慢性心力衰竭患者的远期结局。

缺血性脑卒中是神经内科常见病和多发病，近年来其发病率呈明显上升趋势，但目前评估缺血性脑卒中患者预后的方法尚不多见。国内外较多研究均表明，RDW水平增高会增加脑卒中发生的概率，是缺血性脑卒中预后不良的独立危险因子，且RDW值较高的缺血性脑卒中患者再发脑梗死住院率和病死率均高于RDW值较低的缺血性脑卒中患者[16-18]。

3．RDW在呼吸系统疾病中的应用：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床较常见的慢性呼吸系统疾病，一般预后较差。RDW升高与吸烟所致的氧化应激有关，是COPD短期不良预后的独立危险因子，其升高提示患者急性加重及死亡风险均显著增加[19-21]。Seyhan等[21]检测了270例COPD患者临床指标，发现RDW值与CRP、右心室功能不全、肺动脉高压呈正相关，表明其与COPD病情严重程度有关。

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是一种常见的临床急症，临床表现轻重不一，预后也不尽相同。APE治疗方案的选择和预后主要依靠对低、中、高危的危险分层来决定[22]。低、中、高危患者的RDW值呈渐进升高趋势[23]。因此，RDW值可为APE的早期危险分层提供依据，指导临床合理分配资源及制定治疗方案。

4．RDW在2型糖尿病中的应用：糖尿病主要并发症包括血管和神经病变。血管病变包括微血管病变和大血管病变，微血管病变以视网膜和肾脏为主，大血管病变主要引起心脑血管疾病。研究发现，2型糖尿病并发冠心病和肾病患者的RDW值均高于单纯2型糖尿病的患者，表明RDW值可作为2型糖尿病患者并发冠心病和肾病的预测因子[24]。Malandrino等[25]研究发现，RDW升高可使糖尿病患者并发血管疾病的危险增加2倍，心肌梗死危险增加4倍，并发卒中危险增加近3倍。

三、RDW与AP

AP通常表现为一种局部非感染性的炎症，炎症本身可抑制红细胞成熟。红细胞合成原料中的铁、维生素B12、叶酸的缺乏和促红细胞生成素的分泌不足，导致红细胞生成中不能得到足够的铁,相应的RDW就会升高[26]。另外，一些炎症因子(如粒系集落刺激因子)也可能促使RDW升高，其机制可能是由于炎性细胞因子使骨髓红系干细胞对促红细胞生成素刺激不敏感,阻止其抗细胞凋亡和促进成熟[27]。不成熟的红细胞进入血液循环，使红细胞体积异质性增加进而使RDW值升高。另外，炎症反应、氧化应激等生理过程均可破坏核酸、蛋白及脂质，影响红细胞变形性及循环半衰期，进而影响红细胞生存时间，导致红细胞大小不一[28-30]。

1．RDW与AP严重程度：Wang等[31]通过分析120例AP患者(其中89例MAP，31例为SAP)的临床数据，发现RDW>13.4%者的血清钙离子浓度、蛋白水平和白细胞计数明显低于RDW≤13.4%者(P值均<0.01)，且RDW值与血清白蛋白水平和钙离子浓度呈负相关。卢清龙等[32]对122例AP患者入院后的APACHEⅡ评分及RDW、CRP、PCT水平的比较发现，SAP组APACHEⅡ评分、PCT、CRP、RDW值均较MAP组明显升高，差异均有统计学意义。且SAP患者RDW值与PCT、CRP、APACHEⅡ评分均呈正相关(r值分别为0.804、0.601、0.723，P值均<0.05)。以上结果均提示RDW可作为评估AP严重程度的指标。

2．RDW与AP患者预后：Wang等[33]分析了602例ICU中患者的APACHEⅡ评分、RDW、CRP、病死率及住院时间，结果显示，随着RDW值的增加，APACHEⅡ评分及病死率也增加(P值均<0.01)。APACHEⅡ评分与RDW结合评估ICU患者病死率的受试者工作特征曲线下面积(AUC)从单纯APACHEⅡ评分评估的0.832±0.020增加到0.885±0.017，差异有统计学意义(P<0.05)。

Wang等[31]报道，AP死亡组患者的RDW值为(14.31±0.85)%，显著高于存活组的(12.82±0.95)%，差异具有统计学意义(P<0.001)。吕远军等[34]研究也证明，AP死亡组患者就诊时的RDW值显著高于存活组患者[(24.2±4.1)%比(18.6±2.3)%，t=3.69，P<0.001]；AP发生局部并发症患者就诊时的RDW值显著高于无局部并发症患者[(23.9±3.2)%比(18.2±2.3)%，t=4.70，P<0.001]。Yao和Lv[35]分析106例AP患者的临床资料，发现AP死亡组、健康对照组、AP存活组的RDW值依次下降，有效评估AP患者病死率的RDW值AUC为0.846(95%CI0.727～0.964，P<0.001)。因此，RDW可以作为检测方便的临床新指标来预测AP患者的预后，指导临床治疗。

四、展望

RDW包含于血常规中，检测技术成熟，操作简便、经济可行。其作为风险评估的一个独立、易取、高效的预测指标，已广泛应用于心脏衰竭、急性冠脉综合征、卒中、 外周动脉疾病、肾功能不全、重症感染等急重症疾病中。对于RDW与AP相关性的报道不多，但鲜有的已发表的研究均指出，RDW值的高低可以作为AP病情严重程度和预后判断的有效临床指标。今后，应开展更多大数据临床研究，并就其可能存在的机制进行进一步探索。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.021

200072 上海，同济大学附属第十人民医院消化科

赵严，Email: 320zhaoyan@163.com

2015-12-23)