刘虹主任医师辨治小儿腺样体肥大经验

李龙义刘虹

1.天津中医药大学 天津 300000 2．天津中医药大学第一附属医院

刘虹主任医师辨治小儿腺样体肥大经验

李龙义1刘虹2

1.天津中医药大学 天津 300000 2．天津中医药大学第一附属医院

[目的]总结刘虹主任医师辨治小儿腺样体肥大疾病的主要学术思想及临床经验。[方法]通过跟师临证实践，分析小儿腺样体肥大疾病的病因病机、分型论证，同时通过分析导师治疗本病的临床验案，以证明之。[结果]刘师认为痰壅清窍为本病发病之核心病机，以化痰散结、宣肺通窍作为治疗的基本原则，据多年临证经验，以自拟腺样体肥大方为基础辨证加减药物，分风热郁结证、痰热互结证、气血瘀阻证等三型论治小儿腺样体肥大疾病。所举验案一则，疗效甚佳。[结论]导师治疗小儿腺样体肥大疾病经验颇丰，临证时强调掌握核心病机，治以化痰散结为主，兼施解表、清热、化瘀之法，可明显改善患儿症状，既可免除手术对患儿及家长造成的困扰，又可提高儿童的生活质量，具有推广应用价值。

小儿腺样体肥大；鼻窒；痰核；刘虹；痰壅清窍；自拟方；验案；经验

腺样体又称咽扁桃体，属于淋巴组织，是人体的免疫器官之一。6个月开始发育，2～10岁是腺样体增殖旺盛期，它与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环，成为吸入性或摄入性抗原最早接触部位，是呼吸道第一道防御门户[1]。腺样体肥大为小儿发育期常见疾病之一，常可引起鼻塞、张口呼吸、打鼾、甚或呼吸暂停等临床表现，严重者可出现腺样体面容及并发中耳炎、鼻窦炎等疾病。由于本病的治疗尚缺乏特效药物，西医多采取手术治疗。但出于对手术风险、残体复发、术后鼻咽返流等顾虑，很多家长要求中药治疗[2]。而中医对治疗本病具有明显的优势，既可免除手术对患儿及家长造成的困扰，又可改善儿童的生活质量。刘虹主任医师从事儿科工作30余年，对该病治疗经验丰富，笔者有幸侍诊其左右，深感导师辨证之精确，用药之巧妙。现将刘师应用自拟方辨证治疗小儿腺样体肥大经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

中医认为，本病可归属“鼻窒”“鼾眠”“痰核”范畴[3]。《素问·五常政大论》：“少阳司天，火气下临，肺气上从……大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，曰疡，寒热胕肿。”鼻窒病因此得名。刘师认为痰壅清窍为本病的核心病机。脾胃为生痰之源，小儿脾常不足，气虚不能布散津液，聚而生痰，加之小儿喜食肥甘厚味之品，复生痰湿；肺为贮痰之器，小儿肺叶娇嫩，开窍于鼻，不耐寒热，每遇外感必累及咽喉。本病多由内外合邪致病，内有脾胃郁热，加之外感寒热，熏蒸体内痰浊，上扰清窍，阻塞气道，发为本病。

2 分型论治

针对本病核心病机，刘师提出化痰散结、宣肺通窍为本病的基本治疗原则，以多年临证经验，将本病分为风热郁结、痰热互结、气血瘀阻三型，以自拟腺样体肥大方（夏枯草15g、山慈菇15g、浙贝母12g、连翘10g、黄芩10g、桔梗10g、玄参10g、白芷10g、辛夷6g、川芎6g）为基础，随证加减，现详述如下。

2.1 风热郁结证 《明医杂著·卷之三·鼻塞》云：“鼻塞而不闻香臭，或遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者，世俗皆以为肺寒，而用表解通利辛温之剂不效。殊不知此是肺经有火，邪火郁甚，则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也。”[4]本型为感受风热之邪，阻塞气机，肺气失宣，鼻窍不通，热邪亦可灼伤津液，炼液为痰，痰热搏结，以致咽喉不利，临床表现为鼻塞，清浊涕，咽痛，张口呼吸，夜打鼾，或伴发热或咳嗽，纳可，大便正常或干结，咽红、扁桃体肿大，舌红薄黄，脉浮数。治以疏风清热，化痰散结。以自拟腺样体肥大方加减，可加芥穗、蝉蜕、薄荷以增疏风清热之功，苍耳子、炙麻黄、杏仁以增宣肺通窍之效。

2.2 痰热互结证 《医旨绪余·上卷·鼻鼽》曰：“若夫肠胃素有痰火积热，则其平常上升之气，皆氲而为浊尔，金职司降，喜清而恶浊，今受浊气熏蒸，凝聚既久，壅遏郁结，而为痰涕。”[5]故“痰”的形成与肺脾功能失调有关。小儿恣食肥甘，或素体肥胖，痰湿内盛，郁久化热，或外感热邪，热蒸痰湿，致痰热交结，上聚咽喉，壅塞气道，故表现为鼻塞重，黏浊涕，咽或干或痛，张口呼吸，夜鼾声重，时有呼吸暂停，食欲旺盛，大便正常或干硬，咽红或充血，扁桃体肥大，舌红苔白厚或黄厚，脉数。本型治以清化热痰、散结消肿为法。以自拟腺样体肥大方，形体肥胖痰湿重者酌加瓜蒌、石菖蒲、昆布，热盛者加焦栀子，大便不通者可加生石膏、大黄、枳壳、莱菔子等。

2.3 气血瘀阻证 丹溪有“痰夹瘀血，遂成窠囊”[6]之说。喻嘉言在《寓意草·论浦君艺喘病证治之法》中谈到：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难，繇其外窄中宽，……此实闭拒而不纳耳。”[7]徐荣谦教授总结道：“痰饮结聚于膈膜而成窠囊，清气入之，浑然不觉，每随浊气而动，乃至寒之亦发，热之亦发，伤酒伤食亦发，动怒动欲亦发……故治窠囊之痰甚难。”[8]故痰湿久留，郁滞不散，阻塞气道，导致气血运行不畅，气滞血瘀，郁于鼻腔，遂成本病。此型症见：鼻塞日久，反复发作，张口呼吸，夜打鼾，呼吸暂停，甚则夜间憋醒，咽稍红，扁桃体肥大，舌隐青或暗红，苔薄，脉涩。治以行气化痰，祛瘀通窍。以自拟腺样体肥大方加丹参、郁金、橘络增活血化瘀通络之功，石菖蒲、路路通强化痰散结开窍之力，加枳壳等兼以行气活血。

3 典型病例

赵某，女，12岁，2016年8月6日初诊。主诉：发现腺样体肥大9年。9年前患儿于天津市儿童医院查鼻咽侧位片示A/N＞0.71，考虑病理性腺样体肥大，故诊为本病，建议手术摘除。由于发病之初患儿症状不严重，家长未予重视。然发病至今，患儿相继出现鼻塞、夜张口呼吸、打鼾、憋气、头痛、记忆力减退等症状，期间每于上呼吸道感染后，病情均有不同程度加重，仍未予系统治疗。近1月患儿打鼾憋气症状加重，时有憋醒，遂于我院门诊治疗。现症：鼻塞，张口呼吸，夜打鼾，憋气，时憋醒，头痛，记忆力减退，饮食二便正常。查体:精神好，形体偏胖，面色少华，腭骨高拱，上唇增厚轻度外翻，咽稍红，扁桃体Ⅱ°，心肺腹（-），舌暗红，苔薄白，脉沉涩。西医诊断：腺样体肥大；中医诊断：鼻窒，证属痰瘀互结。治以化痰散结、祛瘀通窍。刘师以自拟腺样体肥大方加减，夏枯草15g、山慈菇15g、石菖蒲15g、浙贝母12g、连翘10g、预知子10g、黄芩10g、桔梗10g、玄参10g、白芷10g、辛夷6g、丹参6g、川芎6g、蝉蜕6g、路路通6g。7剂，水煎分2次温服，每日1剂。2016年8月13日二诊：夜打鼾、憋气、憋醒、头痛等症状基本消失，鼻塞减轻，微张口呼吸，纳可，寐渐安，便调。查体：精神好，面色渐润，咽稍红，扁桃体Ⅰ°，心肺腹（-），舌红苔白腻，脉沉细。予前方减蝉蜕，加金银花12g、焦山楂10g、佩兰10g、姜厚朴6g。14剂，服法如前。2016年8月28日三诊：治疗3周药后无鼻塞，呼吸通畅，无夜打鼾张口呼吸等症，纳可，寐安，便调，查体：精神好，咽(-),心肺腹（-），舌淡红苔薄白，脉平。拟前方减金银花、焦山楂、佩兰，加麦冬、知母各12g、防风、茯苓各10g。继服7剂以巩固治疗，复查鼻咽部侧位片示A/N 0.57，肥大腺样体明显萎缩，随访2月诸症未再复发。

按：本例患儿9年前发病，迁延日久，病情日渐加重，发病之初，主因小儿喜肥甘，而内生痰湿，胃热上蒸痰浊，停聚咽喉，则生本病。病情迁延9年，痰湿日久，易化瘀化火，阻滞气机，气行不畅，亦可导致瘀血内生，又以反复发作上呼吸道感染，致肺经蕴热，故痰、热、瘀三者相搏结，上扰咽喉鼻窍，阻塞气道，病情加重。本案中以自拟腺样体肥大方夏枯草、山慈菇、浙贝母化痰散结，兼清郁热共为君药；佐以连翘、桔梗清热解毒利咽，玄参入方既可与黄芩凉血利咽，又配合他药软坚散结，一药双用，标本同治；一味白芷入肺胃二经，入肺经可宣利肺气，入胃经可升阳明清气，与辛夷共奏以宣肺鼻窍之功；方中妙用少量川芎，《本草汇言》中提出“川芎……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切之风，调一切之气”[9]，故于诸多化痰散结药中加一味川芎以宣畅气机，调达气血，气为血之帅，气行则瘀祛痰消，气机畅达则鼻窍自通。刘师认为“痰”为本病发病之关键，故化痰散结药的应用在治疗本病的过程中贯穿始终，在不同的病理阶段以不同程度侧重疏风清热药和活血化瘀药的使用，于治疗后期为防止方中辛散太过耗伤气阴，故加麦冬、知母以滋养阴液，加防风、茯苓以扶正固表，以防病情复发。

4 小结

近年来，儿童腺样体肥大的发病率呈逐年增高的趋势，过度的腺样体肥大可致患儿呼吸障碍、颌面发育障碍，甚至是生长发育障碍，后果颇为严重。相比于西医学的手术治疗，中医药在治疗该病方面有着显著的疗效和广阔的前景。刘师认为“痰”为本病发生之关键，素体痰湿内盛者，或因外邪引动，壅塞清窍，或由病久生瘀，邪阻气道。观其治疗，或施以疏风化痰，或处之化痰活血，显而易见，化痰散结之法贯穿始终。根据导师辨治本病的经验，以自拟方中所处之药物配伍和剂量疗效最佳，但刘师指出，临证之时首应明确核心病机，再结合患儿年龄、体质以及伴随症状灵活加减，以图快速消除病因，缓解症状，减轻患儿和家长痛苦。需要注意的是，当前环境污染尤其是大气污染、家长溺爱而纵于饮食、儿童缺乏运动致体质下降等多种因素均是本病发生发展的间接原因，故导师于药物治疗之外常嘱患儿及其监护人要避风寒、节饮食、慎起居，以减少或避免该病的发生。刘虹主任医师辨治小儿腺样体肥大经验丰富，以自拟方灵活随症加减，疗效甚佳，值得借鉴和推广。

[1]韦建明，马华安．儿童腺样体肥大的 X 线诊断与临床［J］．现代医用影像学，2004，13(1):25-26．

[2]姜黎雷，周凌.周凌教授治疗腺样体肥大的经验［J］.福建中医药,2015,46（5）：25.

[3]赵文明，刘静，李蕾，等.李淑良治疗小儿腺样体肥大经验［J］.江西中医药，2011，42（6）:17-18.

[4]王纶.明医杂著[M].南京：江苏科学技术出版社，1985:95.

[5]孙一奎.医旨绪余[M].南京：江苏科学技术出版社，1983:74.

[6]朱震亨.丹溪治法心要[M].北京：人民卫生出版社，1983:24.

[7]喻嘉言.寓意草[M].上海：上海科学技术出版社，1959:59

[8]钟玉明，徐荣谦.“清腺方”治疗儿童腺样体肥大30例临床研究［J］.江苏中医药，2012,44（3）：19.

[9]倪朱谟.本草汇言[M].郑金生，甄雪燕，杨梅香，校点.北京：中医古籍出版社，2005:79.

Professor LIU Hong's Experience in Treating Adenoid Hypertrophy in Children

LI Longyi1LIU Hong21．Tianjin University of Traditional Chinese Medicine(300000)；2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

[Objective]To summarize the main academic thoughts and clinical experience of the chief physician of LIU Hong in treating adenoid hypertrophy of children.[Methods]Through the practice of clinical practice,analysis of pediatric adenoid hypertrophy of the etiology and pathogenesis,type demonstration,at the same time,by analyzing the mentor to treat the clinical trial of the disease to prove that.[Results]LIU Shi believes that the phlegm obstruction of the disease for the pathogenesis of the core pathogenesis to phlegm Sanjie,Xuanfei Tongqiao as the basic principles of treatment,according to years of clinical experience,to self-adenoid hypertrophy as a basis for addition and subtraction drugs;wind and heat pent-up,phlegm heat mutual pent-up, blood stasis syndrome,three types of treatment of pediatric adenoid hypertrophy disease,the case effect is very good.[Conclusion]The tutor's experience in the treatment of pediatric adenoid hypertrophy is quite abundant.When the clinical evidence is emphasized,the core pathogenesis should be grasped.The method of phlegm Sanjie is the main body,and the method of heat treatment and heat removal is obviously improved.It can eliminate the surgery on children and parents troubles,but also improve the quality of life of children,with the promotion and application value.

pediatric adenoid hypertrophy;nasal stasis;sputum nucleus;LIU Hong;phlegm obstructing clear;self-made formulae;recipe case;experience

R720.5

A

1005-5509（2017）08-0696-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.015

2017-02-20)

刘虹，E-mail：13920977901@163.com