陈洪宇治疗慢性肾脏病5期非透析期经验

顾亚亭 陈洪宇

1.浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007 2.浙江中医药大学

陈洪宇治疗慢性肾脏病5期非透析期经验

顾亚亭 陈洪宇

1.浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007 2.浙江中医药大学

[目的]探讨陈洪宇教授治疗慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）5期非透析期的临床经验。[方法]分析陈洪宇教授对CKD发病机制的认识和从脾肾论治的学术观点，总结陈洪宇教授应用健脾益肾方治疗CKD5期非透析期患者的经验，并分析其典型案例。[结果]陈洪宇教授认为本病以脾肾亏虚为本，湿、瘀、毒邪为标，而风湿邪气是促使病情活动、迁延不愈的重要危险因素，易致肾虚、肾痹，预后不佳。陈洪宇教授主张顾护脾胃，以益肾健脾为根本大法，并善于应用现代科技手段，强调宏观与微观相结合，辨证论治，对缓解或消除慢性肾脏病患者临床症状、延缓肾功能进展、提高生活质量有着显著疗效。[结论]陈洪宇教授治疗CKD5期非透析期的独到见解和丰富的临床经验值得学习和推广。

慢性肾脏病；CKD5期；非透析；健脾益肾；陈洪宇；医案；经验

慢性肾脏病(chronic kidney diesease，CKD)的发病率逐年攀升，成为威胁全球人类的主要公共卫生问题。我国流行病学估算，在2012年中国有将近1.195亿CKD患者。由于CKD较难早期诊断、早期治疗，最终将发展成为终末期肾脏病（end stage renal failure，ESRF）。有数据表明，ESRF患者的数目正以每年5%～8%的速度迅速增长，到2015年美国ESRD每年的发病数和患病数分别将高达13.6万和71.2万，与2000年的资料相比分别上升了44%和85%[1]，估计到2020年，我国终末期肾脏病患者的患病率将达到每百万人口1200例[2]。国外一项大样本的回顾性研究显示进入透析后的死亡风险与进入透析时的基线肾小球滤过率(GFR)(大于5mL/min)呈正相关，因此早透析反而可能是有害的[3]。CKD5期非透析期是CKD的独立分期，指经过积极治疗的部分患者病情在一定时间内暂时稳定，延缓透析期的到来。长期的临床实践研究已经证实中医中药在慢性肾脏病的治疗过程中发挥着不可替代的优势，对于改善慢性肾衰患者临床症状，延缓慢性肾衰进展，减少慢性肾衰某些并发症发生，提高慢性肾衰患者的生存质量等方面均显示出一定的疗效。

陈洪宇教授是国家名老中医王永钧教授的学术继承人，中华中医药学会肾病分会副主任委员、浙江省中医药学会常务理事及肾病分会主任委员，在治疗肾脏疾病颇有造诣。笔者有幸跟师学习，获益颇多，笔者现将陈洪宇教授的学术经验稍作整理，供诸位同仁学习交流。

1 把握病机，辨证求本

CKD5期非透析期病机虚实夹杂，多以脾肾气（阳）虚兼见湿、瘀、毒等多种病理产物。脾阳赖肾阳温煦而运化，肾精得脾所运化的水谷精微而充盛。正如《圣济总录》所言：“肾，水也，脾土制水，水乃下行。”《素问·至真要大论》曰:“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”湿乃土气，土能制水，湿可滞肾，加之肾虚失藏，清浊不分，致精微物质下漏，气随津脱，正虚愈烈。《血瘀论·发渴》曰：“瘀血发渴者从津元生，其根在肾……有瘀血则气为血阻。”正虚则无力推动血行，血液凝滞不前，久积成瘀，痹阻肾络，脉络失养，终致肾络癥瘕。然浊邪秽重，易胶结于阴分，日久化热，酿致浊毒。浊毒日久，入络或深伏于内，湿瘀浊毒相互搏结，劫耗脏腑经络气血，导致疾病缠绵难愈，变证多端，甚至转为坏病。而脏腑因浊毒损伤后，易再生浊毒，进一步伤灼气血津液，导致气血阴阳紊乱，形成恶性循环，加速肾功能恶化[4]。

2 治法多样，灵活运用

2.1 益肾健脾，调和阴阳 临床上，患者多因肾功能下降或是尿检异常，出现血尿、蛋白尿前来就诊。陈师认为，慢性肾脏病之肾功能受损及出现的蛋白尿、血尿多责之于脾肾二脏；肾脏虚损，肾失固摄，导致精微物质外泄；脾虚失运，津液不布，升降失调，浊阴出下窍，以致精微下泄，蛋白及红细胞从小便而出。张景岳有云：“血者水谷之精气也，源源而来，实生化于脾。然CKD5期非透析期患者往往出现贫血、白蛋白低下，免疫力下降，多表现为腰酸乏力、四肢不温、纳差恶心之证候，治疗上宜益气养血，补肾固精。陈师认为“专补命火者，不如补脾以建其中”，然非废弃补肾水、益命火之品，而是在运用补肾药的同时注重顾护中气，体现了“益肾和中”的思想。正因温肾壮阳药的温热之性易伤脾胃之阴，滋肾养阴药的滋腻之性易碍中州运化。所以补肾药多选用怀牛膝、续断、杜仲、桑寄生、仙灵脾、菟丝子等温而不燥之品。脾之功能正常赖脾阳之充沛以及肾阳之蒸腾和温煦，而调畅脾胃气机最关键的是运脾而非健脾。因而临床上常采用黄芪、党参等一类升阳益气药，使中气得以鼓舞，达升发清阳之功。对于益气养血，临床上常用当归补血汤。黄芪补气生血，补气摄血，配以当归补血活血，共奏气血双补之效。

2.2 祛风除湿，收效甚佳 巢元方《诸病源候论》中曾说道：“风水者，由脾肾气虚弱所为之也。肾劳则虚，虚则汗出，汗出逢风，还客于肾，脾虚又不能制水，故水散溢皮肤，又与风湿相搏，故云风水也。”《素问·至真要大论》云：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”脾虚生湿，湿性重浊下趋，加之肾失气化，关门不利，水湿停聚，因此内湿不仅是脾虚水液代谢紊乱的病理产物，又是肾虚气不化水产生的湿浊内生。风为百病之长，善行数变，易与湿邪交合致病。湿借风之势直犯于肾，可使疾病缠绵难愈，易于反复。陈师认为“风湿扰肾”是CKD5期非透析期病程阶段的关键因素，临床上尿蛋白往往≥1.0g/24h，甚则伴血尿、水肿、四肢困重、腰酸等表现。因此，适时加入祛风湿药，对延缓、截断甚至扭转病情进展是有所帮助的。常用方：加减防己黄芪汤（黄芪、防己、白术、茯苓、当归、川芎、地黄、芍药），黄芪补气健脾，益气固表，防己利水消肿，祛风除湿。白术既能健脾燥湿，助防己祛除水湿，又能助黄芪，补气和健脾相结合，为标本兼顾之药。茯苓健脾安神，淡渗利湿，药性平和，既可利水，又能改善睡眠。当归、川芎、地黄、芍药即养血活血的四物汤。当归、川芎的活血作用又有助于祛风湿。治风先治血，有助于祛风湿止痛。《神农本草经》言芍药能破阴结、除血痹、利小便，与地黄合用能益阴养血。全方利水而不伤正，扶正不留邪，尚能益气养血，祛风除湿，故为常用。祛风湿药主要有汉防己、豨签草、穿山龙、徐长卿、青风藤、海风藤、鸡血藤、忍冬藤、络石藤、丝瓜络等。陈师认为，这些藤类药物不仅具有祛风除湿、行气活血功效，还可作为通络引经的佳品。

2.3 行瘀消癥，巧用虫药 CKD5期非透析期的患者大多可见面色黧黑、口唇紫暗，皮下瘀斑，甚至肌肤甲错晦暗，脉弦的表现。正气内虚，无力推动血液运行，再加上各种毒素的堆积更是加重了瘀阻肾络。“瘀血不祛、肾气难复”，瘀血既是慢性肾病的病理产物，又是其致病因素[5]。可是临床上许多患者的症状往往缺乏传统瘀血辨证的依据。陈师认为应善于利用现代理化检测手段，结合微观表现，才能辩证全面，用药到位。对于气虚血瘀的患者，治宜补气活血通络，首选补阳还五汤（黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花）。全方以补气为主，通过补气达到活血通络的作用。因此黄芪用量偏大，一般在30g以上，血压正常时加大用量至60g左右。脾虚纳差者，除了加党参、白术这些益气健脾的药物之外，应适当配合山楂这类消食药，山楂本身也有化瘀的功效。陈师强调，在临床辩证时切忌“见血治血”“见瘀化瘀”。上述的“瘀”并非仅仅指血瘀阻络，而是指瘀血、痰湿、浊毒相互交结，蕴积肾络，使肾络瘀阻。治疗上可以根据瘀血程度，分活血、逐瘀、消癥三个层次进行。血瘀轻症者，常选用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、蒲黄、五灵脂等调畅血行，通和络脉。血瘀重症者，常选用虫类药如水蛭、地龙、僵蚕、土元等搜风剔络、破血消瘀，使瘀无凝著。肾微瘕积形成(肾痹)者，常选用大黄、积雪草、三棱、莪术软坚散积，行瘀消癥。现代药理研究证实积雪草、莪术、桃仁可以抑制肾纤维化[6]，延缓肾衰竭进程。然本阶段病邪已深入肾络经髓，脉络闭塞，非草药能达，需借助虫药窜散峻猛之性，方能使浊透瘀消，脉络畅达，邪蠲正复。陈师常告诫，虫药大多为有毒之品，药性峻猛强烈，功专效捷，攻克顽疾，运用得当，可获奇效。然易耗伤正气，故不宜长期服用。

2.4 泻浊解毒，扭转乾坤 CKD5期非透析期患者已然脾肾亏虚，加之湿、浊、瘀阻滞肾络，使浊毒积聚，肾脏排泄氮质代谢产物功能下降，可致阴阳失衡，气血逆乱，加速肾功能恶化。因此浊毒既为慢肾衰的病理产物，又是使其恶化加重的重要病理因素。清浊相干，毒邪不得外排，正毒相争，可生风动血，蒙神蔽窍，戕伐五脏，从而产生肾衰的种种临床表现。陈师认为应当分清浊毒的偏盛程度以及浊毒停滞部位，才能更好地用药。浊毒侵犯上焦，扰及心肺，可出现心悸、气短、胸闷、烦躁、失眠；浊毒阻滞中焦，伤及脾胃枢纽，清浊不分，可出现食少纳呆、恶心反酸、腹胀腹泻；浊毒滞留下焦，肾失开阖，可见腰膝酸软、全身水肿、癃闭或夜尿频多、小便清长；浊毒蒙蔽脑窍，上扰清阳，可出现烦躁不安、惊厥抽搐、头晕耳鸣；若浊毒化热，入营动血，可见神昏谵语、皮肤紫斑、甚或鼻衄、齿衄、尿血、便血等；浊毒外溢肌肤则见皮肤瘙痒，皮疹等[7]。陈师强调祛邪不能闭门留寇，要使邪有出路。大黄是泄浊解毒的首选之药，其能攻能守，善荡涤积滞，通利水谷，逐瘀通经，凉血解毒、使浊毒从大便排出。《神农本草经》言:“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”杜文燮《药鉴》提到:“大黄乃荡涤之将军，走而不守。夺土郁而无壅，破瘀血而下流。”陈师应用大黄的剂量以使其大便通畅、偏烂为度，大剂量大黄虽泻下力强，能降低尿毒症毒素如尿素氮、血肌酐，以收到短期效果，但对正气攻伐，致全身情况更差，贫血加重，加速肾衰竭的进展。制大黄削其苦寒之性，减少了对胃肠道的不良反应，且保持了清热解毒、活血化瘀等作用。大黄一药多效，只要运用得当，便可颇有成效。并且有现代研究表明，大黄可诱导肾细胞调亡，防止肾纤维化，抗氧化、清除自由基、调节血脂异常代谢，抑制炎症反应，抑制肾脏高代谢状态[8]。

3 病案举隅

王某，女，53岁。2016年6月23日初诊。因“浮肿伴血肌酐升高3年，乏力2月”就诊。患者3年前无明显诱因下出现双下肢浮肿，来我院就诊查血肌酐126umol·L-1，尿蛋白2+，诊断为“慢性肾小球肾炎”，未行肾穿，未予免疫治疗。后患者回当地医院就诊，予中药治疗1月余，诉复查血肌酐正常，尿检不详，后未复诊。2月前因丈夫去世，感乏力明显，查血肌酐204 umol·L-1，未予重视。1月前复查血肌酐433～489 umol·L-1，尿酸722 umol·L-1，尿蛋白3+，诊断为“慢性肾炎、CKD5期、高血压病、高尿酸血症 ”，予控制血压，降尿酸等对症治疗为主。今患者感恶心、纳差、乏力明显，为进一步诊治来院门诊。刻下症见：面色少华，疲乏无力，纳差，腰酸肢冷，小便有泡沫，夜尿2～3次，大便3日未解。舌质淡黯边有齿印、苔白腻，脉弦滑无力。查血压 130/88mmHg。尿常规：尿蛋白2+。生化:血肌酐389 umol·L-1，尿酸311 umol·L-1，白蛋白37.5g·L-1，血钾3.86mmol·L-1。血常规：血红蛋白110g·L-1，血钾4.06mmol·L-1。西医诊断：慢性肾炎，CKD5期，高血压病3级极高危，高尿酸血症。中医诊断：慢肾衰，证属脾肾两虚，瘀毒内留。治以健脾益肾化湿、活血通络解毒。处方：炒党参20g，炒白术10g，陈皮6g，厚朴10g，木瓜6g，木香6g，茯苓15g，大枣10g，土茯苓15g，仙灵脾15g，杜仲10g，狗脊10g，制军6g，桃仁10g，落得打30g，莪术15g，苍术10g。共14剂，浓煎100mL，每日1剂，分2次服用。同时予络活喜1#，po，qd，降压；别嘌醇1#，po，qd，降尿酸治疗。并嘱患者多休息，避风寒、畅情志，低盐低嘌呤优质低蛋白饮食。

2016年7月18日二诊：患者腰酸肢冷不明显，乏力较前缓解，食欲不佳，大便偏干，夜寐差。舌质淡黯，边有齿印、苔薄白，脉弦滑有力。尿常规：尿蛋白+。生化:血肌酐362umol·L-1，尿素11.97mmol·L-1，尿酸284 umol·L-1，白蛋白39.7g·L-1，血钾4.06mmol· L-1。血常规：血红蛋白116g·L-1，RBC3.59*10E12·L-1。此次患者肾阳虚症状不明显，正气虽未恢复，但较前改善，刻下症状以脾虚湿盛为主，治法侧重于健脾化湿，兼以活血安神。具体处方如下：炒党参20g，炒白术10g，陈皮6g，厚朴10g，木瓜6g，木香6g，茯苓15g，大枣10g，土茯苓15g，制军6g，桃仁6g，积雪草30g，莪术15g，苍术6g，柴胡12g，龙骨（先煎）30g，夜交藤20g。再服用14剂，浓煎100mL，每日1剂，分2次服用。并继续上述西药治疗。随访6个月，患者肌酐稳定在340～390umol·L-1，平时劳累后疲乏无力，其他症状基本消退，延缓进入透析时间，大大提高生活质量。

按：本案患者诊断CKD5期，初诊辨为脾肾两虚，瘀毒互结。因脾气虚，运化乏力，故见面色少华，疲乏无力，纳差，舌质淡黯边有齿印、苔白腻，脉无力。方中以炒党参为君药，用量至20g，通过补脾气加强补益后天元气。炒白术、茯苓均为甘淡性平之药，共奏健脾益气、利水渗湿之效，佐以木瓜、苍术、厚朴、陈皮理气健脾、化湿和胃。肾阳蒸化肾阴产生肾气，当肾阳有亏虚时，必然引起肾气的化生。肾阳不足，故患者感腰酸肢冷，肾阳不足不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能使关门开合，开而不合小便反多，因此夜尿增多。肾失封藏，精微物质外溢，则出现尿蛋白。然而蛋白经久难消，加上祛风湿药往往可以得到意想不到的疗效，为临床辨证提供新思路。方中用杜仲、狗脊、仙灵脾、落得打温补肾阳、强壮腰膝、祛风除湿，并可借其温热之性振奋阳气，气血流通。由于慢性肾脏病患者久病多瘀，病邪深入肾络经髓，肾络闭塞，故选用莪术、桃仁效强力专者破血消癥。而患者大便2日未解，桃仁又可润肠通便，加之大黄活血通便，泄浊解毒，使浊毒从大便而出。全方攻补兼施，标本兼治，审时度势，随证加减，以达到减轻症状，改善肾功能的目的。

4 结语

陈师认为认为CKD 5期非透析期的治疗原则应以健脾益肾、调和阴阳为主，同时还注重活血化瘀、祛风除湿及泻浊解毒的应用。此阶段患者大多营养不良，肾脏功能严重受损，并影响全身其它器官功能。临床上往往阴阳气血俱虚，大温大热之品必致伤阴、动血，强调用药宜药性平和。

陈师还十分重视经验治疗，蛋白尿日久不消者，须加祛风湿药物，如汉防己、穿山龙、鬼箭羽、豨莶草、徐长卿、青风藤、海风藤等；尿红细胞不消失，选加生地榆、紫草、茜草、白茅根等；尿中白细胞多者选加蒲公英、蛇舌草等；腰酸者，加杜仲、续断、桑寄生、狗脊等。低蛋白血症者，如无合并高尿酸血症可加黑豆、赤小豆，并重用黄芪、党参；出现水肿者，常用茯苓、冬瓜皮、玉米须、桑白皮、大腹皮等。胃脘不适者多用炙黄芪、香茶菜、厚朴花；血脂偏高者，或加荷叶、山楂、绞股蓝；痛风者或加土茯苓、海金沙、豨莶草等；肾结石者多加石韦、金钱草、海金沙等。

[1]陈杰彬.中医药治疗慢性肾脏病5期（非透析）的效果比较研究[D].广州：南方医科大学，2015：23-29.

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Experience of Professor CHEN Hongyu in Treating Chronic Kidney Disease

GUYating,CHEN Hongyu 1.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine.Hangzhou(310007);2.Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine

[Objective]To discuss the clinical experiences and unique views of professor CHEN Hongyu in treating chronic kidney disease at the fifth stage（non-dialysis）.[Method]To analyze the professor CHEN Hongyu’s understanding about the pathogenesis of chronic kidney disease and her academic point of view that treating from spleen and kidney.To sum up the clinical experiences in treating CKD5(non-dialysis)according to invigorating the spleen and kidney，and analyze typical clinical case.[Result]Professor CHEN Hongyu considers that the root cause of CKD is the spleen and kidney deficiency and often accompanied by pathogenic dampness or blood stasis or turbidity toxin.Also rheumatic is an important risk factor for prompting disease activity and protracted course，which is easy to cause kidney deficiency,renal bi and is usually poor for the prognosis.Professor CHEN Hongyu considers protecting spleen and stomach and invigorating the spleen and kidney as the fundamental law，making good use of application of modern technology，emphasizing the combination of macro and micro，treatment based on syndrome differentiation，which has obvious curative effect to remit or eliminate clinical symptoms in patients with chronic renal disease，beneficial to delay the progress of the renal function and improve life quality.[Conclusion]Professor CHEN Hongyu's experience in treating chronic kidney disease fifth stage（non-dialysis）is worth learning and spreading.

chronic kidney disease;CKD5；non-dialysis;invigorate spleen and kidney;CHEN Hongyu;medical cases；clinical experience

R221

A

1005-5509（2017）08-0692-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.014

2017-02-16)