酒精性肝硬化并发肝性脊髓病的临床分析

董亚茹 张琳 由凤秋 张益恒

酒精性肝硬化并发肝性脊髓病的临床分析

董亚茹 张琳 由凤秋 张益恒

目的探讨酒精性肝硬化并发肝性脊髓病的临床特点。方法回顾性总结8例酒精性肝硬化并发肝性脊髓病患者的临床资料。结果8例患者均为男性，缓慢起病，有酒精性肝硬化病史，主要表现为痉挛性截瘫，肝功能异常，血氨均增高，头颅MRI、颈椎、胸椎、腰椎MRI未见明显异常。仅2例患者经治疗后症状稍好转。结论酒精性肝硬化并发肝性脊髓病的实验室检查多呈轻度异常，CT和MRI检查无器质性病变，早期营养神经治疗可能有效。

肝性脊髓病 酒精性肝硬化 痉挛性截瘫

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)最早由Leih和Cand在1949年报道，是继发于肝硬化的一种神经系统疾病，以脊髓病变为主要临床表现。国内外报道肝炎后肝硬化多见，而酒精性肝硬化并发本病者报道极少。本研究总结本院2006年1月-2016年12月收治的8例酒精性肝硬化并发肝性脊髓病患者的临床资料，并回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

8例患者均为男性，年龄40～59岁，肝病史2～10年，饮酒史18～40年，出现脊髓症状1～12月，均为慢性起病，其中4例合并肝性脑病，且脊髓症状均发生于肝性脑病之后。4例无肝性脑病症状。2例行门腔静脉吻合术。

1.2 临床症状及体征

(1)肝病症状：患者均有肝病面容，感乏力、纳差。黄疸4例，肝掌和(或)蜘蛛痣3例，移动性浊音阳性5例。

(2)脊髓症状：痉挛性截瘫、不能行走3例，双下肢肌力下降、行走困难5例，肌张力增高8例，腱反射亢进8例，病理征阳性6例，扑翼样震颤2例，感觉均正常。括约肌功能均正常。

1.3 实验室检查

8例患者查肝炎病毒标志物均阴性。2例血小板计数减低；肝功能：总胆红素增高4例，间接胆红素增高5例，谷丙转氨酶增高5例，谷草转氨酶增高5例，白蛋白减低6例。血氨 (正常范围17～47 μmol/L)增高8例。4例行脑脊液检查均正常。

1.4 影像学及电生理检查

6例行头颅MRI检查正常。1例行头颅CT检查正常。1例头颅MR 平扫示双侧苍白球及内囊后肢异常信号。6例全脊髓MRI检查未见明显异常。1例脊髓MRI示退行性改变。1例行颈、胸、腰椎CT未见异常。1例行脑电图检查示明显异常，余7例未查。4例行肌电图检查提示双下肢神经源性损害，余4例未查。

1.5 诊断

对照肝性脊髓病的诊断标准，本组8例患者均有慢性肝硬化病史，有长期饮酒史，肝功能异常；有进行性痉挛性截瘫体征，无明显肌肉萎缩、感觉障碍和括约肌功能障碍，角膜K—F环阴性。辅助检查排除了脊髓占位病变、多发性硬化、肝豆状核变性和亚急性脊髓联合变性等其它原因引起的脊髓病变，符合HM诊断。

1.6 治疗与转归

内科治疗：(1)原发病治疗；(2)低蛋白饮食，降氨治疗；(3)预防并发症等治疗。

肝性脊髓病治疗：(1)营养神经治疗；(2)康复治疗。经治疗后8例患者肝功能均改善，2例患者双下肢肌力稍有好转，其余6例患者肌无力未见好转。

2 讨 论

肝性脊髓病(HM)占肝病的2%～4%[1]。其发病率可达晚期慢性肝病的2.1%。HM进展缓慢，多数预后不佳，痉挛性截瘫往往呈进行性加重，主要见于肝硬化，国外以酒精性肝硬化多见，国内以肝炎后肝硬化为主[2]，而酒精性肝硬化并发本病者报道极少。本研究旨在分析8例酒精性肝硬化并发肝性脊髓病患者的临床特点，帮助临床医师对该病早期诊断治疗。

HM典型临床过程可分为3期，即(1)神经症状前期：有肝病、肝硬化表现；(2)肝性脑病期：有不同程度的临床期肝性脑病表现；(3)脊髓病期：以双下肢行走困难开始，逐渐发展成两侧对称性痉挛性截瘫。文献报道，一般在门体分流术后4年、自然分流患者在发生肝功能不全症状后5年左右出现脊髓受损症状。本组8例患者均为脊髓病期，其中2例于手术后4年内出现脊髓症状。这与文献报道一致。

HM病因和发病机制尚不清楚，可能机制为(1)门体分流[3]；(2)毒性物质增多[4]；(3)高血氨； (4)锰代谢异常理论[5]；(5)营养输送障碍[6]；(6)乙醇直接作用等。本研究8例患者有明确肝硬化病史，长期产生毒性物质，又因长期饮酒致营养物质吸收障碍引起B族维生素缺乏，同时乙醇直接致中枢神经系统损伤，自由基损害等因素，综合引起脊髓脱髓鞘改变，引起相应脊髓症状。

肝性脊髓病临床表现包括(1)肝功能损害、肝性脑病等；(2)神经系统疾病表现：以进行性痉挛性截瘫为特征性表现[7]；(3)肌电图呈上运动神经元损害；(4)头、脊髓MRI检查可完全正常[8]。李新平等[9]报道10例HM患者MRI检查，其中3例胸髓呈长T1、长T2信号改变，即T2WI像脊髓内有长条状高信号，可能与脊髓病变较重有关；(5)脑脊液正常或蛋白轻度升高等客观检查在该病具有诊断意义。肝性脊髓病在长期肝病的基础上隐袭起病，早期无特异性影像学表现，故常规的脊髓MRI及CT等影像学检查难以早期发现、早期诊断[10]。本研究发现诸多临床体征对诊断HM特异性不强，但有肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等临床表现的患者应引起临床重视。

目前，肝性脊髓病仍缺乏特效治疗。主要为原发病的治疗。中医药[11]、高压氧[12]、血浆置换、干细胞移植、康复治疗[13]等理论上治疗 HM有效。肝移植能从根本上去除肝性脊髓病的病因，有利于其防治。但对已经出现下肢痉挛性截瘫的患者，大多数学者认为无法改善其神经受损的状况。但最近KOO等[14]指出在 HM早期和准确的诊断很重要，早期可以做肝移植。拱忠影等[15]报道8例HM，其中6例做肝移植，术后6个月全部患者肌力均好转，认为对该病应早期发现和诊治，及时行肝移植是必要的。HM本身进展缓慢并不直接威胁生命，多数患者是在截瘫发生后2～3年死于肝昏迷等肝病并发症。因此，应尽早行肝移植阻止病程进展[16]。越来越多的研究结果表明肝移植可以从根本上去除肝性脊髓病的病因，有利于改善其症状，使肝性脊髓病患者获得较好的治疗效果[17]。

本研究8例患者的治疗均为保肝及营养神经治疗，同时康复治疗。因此，认为酒精性肝硬化的治疗相对肝炎后肝硬化的治疗更为简单，对于酒精性肝硬化合并脊髓病的患者，治疗肝硬化的同时，应早期开始营养神经、康复锻炼等治疗，特别是B族维生素的长期使用非常重要。但该脊髓病在短时间并不会出现明显好转，仍需继续观察随访评价其效果，并结合患者病情变化尽早行肝移植治疗。

本研究8例患者肝硬化病程长短不一(2～10年)，4例肝硬化病史较长(>5年)的患者HM发生于HE之后，双下肢肌无力明显较重；4例患者肝硬化病史较短(2年左右)，虽血氨水平较高，但无肝性脑病症状，脊髓症状较轻，由此认为酒精肝硬化后是否出现肝性脊髓病与是否并发肝性脑病无明确先后关系，但与血氨水平可能有关，血氨水平持续偏高脊髓病发生可能性较大。并推测肝硬化时间长短及是否出现肝性脑病与HM的发病时间及症状严重程度有关，提示HE与HM 发病可能有一定相关性。因此，常规肝病治疗是必须的，且应尽量预防肝性脑病发生，延缓病情进展。本组患者肝硬化病程均在2年以上，毒性物质长期体内蓄积损害神经，仅2例早期HM发病患者经治疗后神经症状轻微缓解，这提示HM的预后情况主要取决于肝硬化的严重程度。因此，在HM发病早期给予神经营养治疗可起到一定的对抗神经损害作用。故早期发现诊断HM对延缓病情发展有积极意义。

综上所述，酒精性肝硬化合并脊髓病的临床特点为男性居多，长期饮酒史，主要临床特征为缓慢进展的痉挛性截瘫，肝病的临床表现相对较轻，肝性脑病与脊髓病发生无明确关系，但影响其严重程度。CT和MRI检查器质性病变少见。早期识别酒精性肝硬化并发肝性脊髓病难度较大，对于长期饮酒患者出现肝功能障碍后早期给予预防肝性脊髓病的治疗是非常重要的。

因为酒精性肝硬化患者早期多出现脑及周围神经的病变，若对肝性脊髓病认识不足，则极易误诊或漏诊，所以加强对肝性脊髓病的认识对提高该病的诊断率具有重要意义。同时酒精性肝硬化患者应预防为主，尽早戒酒，定期行相关检查，早期治疗，尽量避免肝性脑病发生，同时注意长期随访是否出现脊髓症状，尽早干预。

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R744

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1007-0478(2017)06-0558-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.022

710003 西安市中心医院神经内科(董亚茹 张琳 由凤秋)；兰州大学第一临床医学院(张益恒)

(2017-04-10收稿)