老年消化道出血诱发急性心肌梗死一例
2017-01-11周勇,许萍
周 勇,许 萍
(1.73211部队卫生连,江苏 南京 210007;2.联参南京干休所门诊部,江苏 南京 210007)
·病例分析·
老年消化道出血诱发急性心肌梗死一例
周 勇1,许 萍2
(1.73211部队卫生连,江苏 南京 210007;2.联参南京干休所门诊部,江苏 南京 210007)
消化道出血;诱发;心肌梗死
消化道出血(UGH)和急性心肌梗死(AMI)是危害人们健康的严重疾病。二者先后发病主要表现为两种,一种为消化道出血后急性心肌梗死,另一种为先急性心肌梗死后消化道出血。上消化道大出血是常见的内出血性疾病,有报道显示其可能会诱发或加重急性冠脉综合综合征。我在医院进修期间遇见一例UHG继发AMI老年女性患者,经医院抢救无效死亡。现报告如下。
1 病例资料
患者,女,79岁。2017-05-30出现腹泻和呕吐。腹泻为黄色水样便,无脓血;呕吐数次,呕吐物为胃内容物;无腹痛,无胸闷胸痛,无发热,无反酸嗳气。既往有“高血压、房颤、高脂血症”病史。长期口服阿司匹林和氯比格雷片。心脏听诊:心律不齐,心率:68次/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。双下肢无浮肿,四肢肌力正常。血常规:白细胞15.8×109/L,中性粒细胞0.89%,血红蛋白136 g/L。心电图、血生化未查。急诊按急性胃肠炎处理,在急诊给予氯化钠注射液、环丙沙星注射液、门冬酸钾镁注射液和泮托拉唑注射液静脉滴注。用药后症状有所缓解,液体输完后回家。2017-06-01,13时30分患者开始排柏油样便,伴有轻度腹痛、腰痛,出冷汗,头晕、眼花,偶有胸闷,无发热,无呕吐。先后排柏油样便4次,每次约80 mL。当天17时许再次前往体系医院诊治。查体:体温36.3℃,脉搏75次/min,呼吸24次/分,血压:76/41 mmHg。神清,意识正常,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音。心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音增强。双下肢无浮肿,四肢肌力正常。血常规:白细胞21.2×109/L,中性粒细胞0.85%,血红蛋白126 g/L。大便隐血试验强阳性。以消化道出血收急诊留观。给予补液、抑酸、止血等治疗,病情无明显缓解,仍有间断排柏油样便。2017-07-02上午8时48分病情发生恶化,突然全身出冷汗,意识淡漠,胸闷、气急。测血压:50/33 mmHg。心内科会诊急查心电图示:(1)心房纤颤;(2)ST-T压低;(3)室性早搏;(4)不完全性右束支传导阻滞。心肌酶谱检查:CK:495 U/L。诊断为急性下壁心肌梗死。经心内科会诊,认为病情暂不宜进行介入治疗。上午9时10分,患者口吐大量咖啡样液体,随即出现呼吸心跳骤停。给予心肺复苏,经抢救1 h无效而死亡。
2 讨 论
2.1 发病机制
消化道大出血,随着时间的推移,损失血容迅速增多,导致有效循环血量锐减、血容量不足,导致包括心脏在内的器官灌注不足,引起缺氧缺血,诱发AMI。此外,患者有房颤病史,平素使用阿司匹林、华法林等抗凝药物,导致凝血功能障碍,胃肠出血难以控制,出血量较普通消化道出血更多。组织灌注不足,加重应激反应,诱发胃肠道黏膜功能障碍,进一步加重溃疡、出血[1]。本例患者抢救1 h即告死亡,患者病情急骤。①胃肠出血引起的血容量下降,不仅可引起心肌缺氧缺血,还会影响器官的氧合,进一步加重了缺氧缺血表现,心脏不得不代偿性增加做工,心率上升,进一步加重了心肌负荷,加速心电活动以下,加速心肌细胞损伤,影响AMI的控制。②老年人器官储备功能不足,免疫功能下降,出现胃肠道黏膜功能障碍,并持续加重,逆转困难,出血急骤、难以控制,呕吐等症状进一步加重了这一病理改变。③患者长期使用活血、抗凝等药物,加重出血。
2.2 诊断提示
严重UHG伴AMI时,后者症状表现容易被掩盖,同时因患者容易出现失血性休克,患者主诉不足,如胸痛等典型症状无法主诉。同时受诊断思维影响,患者出现消化道出血表现后,医师在判断疼痛等症状时,容易诊断为消化系统相关疾病,如胆囊炎、急性胃炎,容易忽略心脏病变[2]。本例对象即漏诊了AMI,故临床应将AMI作为基本的诊断方向,对于UHG对象,需要进行心电图、心肌标志物检查,以及早诊断AMI,争取更多的抢救时间。UHG可引起缺血,诱发AMI,从实践来看,需重视AMI危险因素以HUG就诊患者,如有急性冠脉综合症病史、冠心病患者,需限制盲目应用止血药物,避免诱发血液凝血,加重AM[3]。
2.3 治疗
首先:治疗UHG伴AMI时,需适量的补充血容量,输血以提高氧合能力,减轻心肌缺氧缺血表现,严格控制出入量,避免因血容量过高加重心脏负荷,降低心力衰竭发生风险,血细胞比容维持在30%左右即可,遵循限制性输血理念。其次,在使用抑酸、止血药物时,需慎重。本例对象,便可能因血压未获得控制,使用大剂量血凝酶止血引起心肌梗死。对于AMI风险较高的对象,需慎用这些药物,通过减少剂量、调整用药策略等方法,减轻患者的压力。
[1] Cappell MS.Gastrointestinal bleeding associated with myo-cardial infarction[J].Gastroenterol Clin North Am,2000,(29):423-444.
[2] 张开凤.首发症状不典型的急性心肌梗塞误诊类型分析[J].中国误诊学杂志,2003,3(12):1873-1875.
[3] 吴灵桥.急性心肌梗死合并上消化道出血6例临床分析[J].中国药业,2009,18(17):69.
本文编辑:李 豆
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ISSN.2095-6681.2017.13.200.02