骨导前庭诱发肌源性电位的应用进展

郭良蓉 李祖飞 田永胜

内耳耳石器椭圆囊及球囊的主要功能是感知平衡，同时具有声敏感特性。球囊是前庭器官感知声音最敏感的部分，位于蹬骨足板下，最易受到经鼓膜传至内耳声波的影响，是声诱发的前庭诱发肌源性电位 (vestibular evoked myogenic potential，VEMP)反应的重要前提[1]。为深入研究眩晕等内耳疾病的病理生理机制，VEMP日益受到耳科医师重视。

VEMP最早在1992年由Colebatch等[2]报道。VEMP是人类前庭末梢接受强声刺激后，经一定的反射通路，引起浅表骨骼肌紧张收缩产生电位，并用表面电极于收缩的骨骼肌表面记录下来的一组电位变化。根据诱发电位记录位置的不同分为颈肌前庭诱发电位（cVEMP）和眼肌前庭诱发电位（oVEMP），二者常联合检测用于评估球囊和椭圆囊的功能[3]。根据刺激方式的不同，VEMP分为气导VEMP（AC-VEMP）与骨导VEMP（BC-VEMP）。对于感音神经性聋患者而言，气导VEMP与骨导VEMP检测都可以完整引出；但若是传导性聋患者，则无法进行气导VEMP检测了解内耳功能。因为气导VEMP的检测条件之一即必须具备完整的中耳传音结构，才能有效向内耳传递接收到的声音刺激。对于存在中耳传音障碍又想了解其内耳功能的情况，气导VEMP就无法实施。Mahdi[4]、Sheykholes[5]等人研究证实经骨导进行声刺激后也能诱发VEMP反应，这些反应来自前庭，可以有效用于伴随传导性聋患者的前庭功能评价。Welgampola等[6]发现内耳功能障碍者患耳进行骨导VEMP测试时结果异常。Miyamoto等[7]认为对于健康人群及单侧前庭功能障碍患者，骨导VEMP和气导VEMP没有明显差异。5例单侧感音神经性聋的患者，没有任何平衡障碍的主诉和临床体征，其骨导VEMP和气导VEMP都正常引出。Seo等[8]报道54%存在平衡障碍的慢性中耳炎患者，其骨导VEMP结果异常。综上，骨导声刺激诱发的前庭诱发电位可以检测不具备气导给声条件的内耳功能，因为骨导声刺激不需要借助中耳传音结构便可实施。本文就骨导VEMP的应用进展进行综述。

1 骨导诱发VEMP

常用的骨导刺激包括骨导声刺激、骨导振动刺激2种方式。后者直接刺激前庭终器，包括叩击前额及叩击乳突，即采用一种小型振荡器或叩诊锤，将其放在前额发际线中点或乳突处经骨导传入前庭感受器。Sheykholes等[5]最早采用骨导短声方法证实了骨导声刺激可以应用于传导性聋患者的VEMP检测。Brantberg等[9]研究了18例前庭神经元炎初期患者短声诱发和颅骨扣击引起VEMP间的差异，发现异常的扣击VEMP反应为56%（10/18)，只有22%(4/18)短声诱发的VEMP显示不对称，认为颅骨扣击VEMP反应的高发率预示颅骨扣击诱发的VEMP反应除依赖于前庭下神经外，可能还与椭圆囊功能有关。进一步研究证实骨导声刺激双侧球囊，诱发双侧VEMP，但同侧反应要强于对侧；前额叩击刺激双侧前庭终器(除了球囊外可能还包括椭圆囊)，诱发双侧对称的VEMP反应；单侧耳上颅骨叩击主要刺激对侧前庭终器，诱发对侧的VEMP反应[10]。因此若条件充分，可结合前额扣击和乳突扣击检测结果对两侧的前庭终器进行综合判断。Yang等[11]对14例(22耳)慢性中耳炎患者短纯音和扣击诱发的VEMP进行比较，59%患耳(13/22)用短纯音方法诱发出VEMP，同时有9l%患耳(20/22)采用扣击方法诱发出VEMP，两种方法诱发的VEMP潜伏期和幅度无明显差别。提示对于同一检测对象而言，气导VEMP与骨导VEMP结果均可靠，但扣击方式诱发的骨导VEMP有更高的检出率。因此认为在中耳病变影响中耳传音并且短声诱发VEMP不能很好引出的情况下，可以考虑采用叩击方法检测骨导VEMP以排除由于中耳原因引起的VEMP缺失，而非前庭终器障碍导致的VEMP缺失。

2 骨导VEMP的临床应用

目前VEMP广泛应用于前庭疾病的诊断，例如良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭神经炎、梅尼埃病、上半规管裂、听神经病等。BC-VEMP的诊断价值也越来越受到重视，尤其在一些合并中耳病变的内耳疾病。

2.1 骨导VEMP与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

良性阵发性位置性眩晕是临床最常见的眩晕性疾病之一，该病的典型特点是头位变化诱发眼震及眩晕发作。发病机理认为系耳石器（椭圆囊或球囊）病变导致附着在耳石膜上的耳石颗粒脱落，漂浮在半规管内或粘附于嵴帽，在体位变化时，耳石颗粒随内淋巴液流动，刺激前庭毛细胞产生眩晕、眼震等临床表现。VEMP作为检测耳石器功能的客观指标，其对耳石器病变引起的BPPV的诊断价值值得关注。目前，不论是气导VEMP还是骨导VEMP，都被广泛用于评估良性阵发性位置性眩晕患者的耳石器功能[12]。国内外学者研究发现BPPV患者VEMP存在以下特点：①引出率较正常人群低；②oVEMP引出率的降低更为明显，也许更适合作为BPPV检测试验；③可以引出VEMP波形的BPPV患者，无论oVEMP还是cVEMP，其观察参数指标基本正常，具有一定的“全或无”的特征。Jong等[13]对复发的BPPV患者和非复发的BPPV患者测定oVEMP，发现复发组患者oVEMP的异常率明显高于非复发组，BPPV患者oVEMP异常者可能更易复发。若存在这种情况，VEMP的引出情况对于BPPV的诊断及预后意义重大。而为了诊断的可靠性，在不排除是否伴发中耳病变的情况下，在气导与骨导的选择上，骨导VEMP应优先考虑，其检测结果更可靠。

2.2 骨导VEMP与前庭神经炎

前庭神经炎(vestibular neuritis，VN)是常见的外周性眩晕疾病，发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕，可以同时累及前庭上神经和前庭下神经。据解剖研究发现，前庭上神经骨性管道较前庭下神经的骨性管道稍长，使得伴行的小动脉在相对狭窄的骨管更易受到绞窄和缺血的影响。因此，前庭上神经炎较前庭下神经炎更为常见。目前研究认为oVEMP起源于椭圆囊，由前庭上神经传入，反映同侧椭圆囊及前庭上神经功能状态；cVEMP起源于球囊，由前庭下神经传入，反映同侧球囊及前庭下神经功能状态。oVEMP和cVEMP分别对应前庭上下神经，oVEMP异常而cVEMP正常，则考虑前庭上神经炎；若oVEMP正常而cVEMP异常，则定位前庭下神经炎。oh SY等人[14]研究显示，前庭神经炎患者oVEMP异常率与正常患者人群相比，其潜伏期和幅度均有所升高，而cVEMP的测试结果与正常人相比未见明显差异，提示前庭上神经受累。此外，该研究也提示骨导oVEMP较cVEMP更能反映前庭上神经与椭圆囊的功能状态。

2.3 骨导VEMP与耳硬化症

耳硬化症患者可以表现有前庭功能障碍，即便经过镫骨手术治疗，也常有前庭功能障碍。因此BCVEMP测试对诊断类似于耳硬化症的传导性聋患者的平衡功能具有一定诊断价值。但对耳硬化症来说，其VEMP结果存在争议。

Saka等人[15]通过比较耳硬化症患者镫骨手术前后骨导oVEMP的变化，未发现各组间oVEMP有异常。指出不论是术前还是术后的耳硬化症病人，其椭圆囊功能并未受到累及，提示耳硬化症病人的眩晕或与椭圆囊无关；Singbart等[16]比较了23例耳硬化患者中主诉有眩晕症状的3例患者，其骨导VEMP结果也显示正常。如此一致的结果，或许由于病例数偏少所致。

另一种观点则认为耳硬化症其前庭功能确实受损。Winters等人[17]对耳硬化症患者进行骨导VEMP分析，患侧P13的潜伏期与正常组相比显著降低，认为耳硬化症患者的眩晕可能与球囊功能受损有关。推测可能与耳硬化病灶处释放的神经毒性物质作用于球囊受体，使其受损相关；Yang等[11]报道了15例耳硬化患者中5例伴有眩晕不适，其中2例患者骨导VEMP未引出。

国内学者孔维佳等[18]对25例非进展期的耳硬化症患者进行研究，发现存在平衡障碍的10例失调患者中有9例患者在BC-VEMP测试中结果异常，而没有平衡障碍的15例非失调患者中仅1例患者结果异常（P＜0.01）。

耳硬化症患者平衡问题具体机制尚不明确。有学者推测可能与硬化灶直接侵犯球囊斑或球囊的传出神经致使球囊功能障碍有关[18]，也有学者认为是耳硬化病灶处释放的神经毒性物质作用于球囊受体，引起球囊功能受损。若球囊功能受损，起源于该处的cVEMP会存在异常[17]。耳硬化症多为传导性听力下降，属于中耳传音障碍。若欲进行VEMP检测，明确是否存在内耳病变，相对于气导VEMP来说，更推荐骨导VEMP。

综上，VEMP是一个有效诊断由于耳石功能障碍导致平衡问题的工具，尤其是cVEMP和oVEMP联合检测可用于评估球囊和椭圆囊功能。气导与骨导均可诱发VEMP电位，但若规避因中耳病变引起的假阴性结果，骨导VEMP可作为首选，可用于BPPV、VN以及耳硬化症等疾病的辅助诊断，值得进一步深入研究。

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