颈动脉粥样硬化与缺血性进展性脑卒中的研究进展

胡皓月，冯占辉*，廖付军

（1．贵州医科大学，贵州 贵阳 550001；2．贵州医科大学附属医院心血管内科，贵州 贵阳 550001；3．邵阳市中心医院心血管科，湖南 邵阳 422200）；

颈动脉粥样硬化与缺血性进展性脑卒中的研究进展

胡皓月1，冯占辉2*，廖付军3

（1．贵州医科大学，贵州 贵阳 550001；2．贵州医科大学附属医院心血管内科，贵州 贵阳 550001；3．邵阳市中心医院心血管科，湖南 邵阳 422200）；

脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，近年来卒中在我国死因顺位明显前移，缺血性进展性脑卒中是卒中最常见类型[1]。缺血性进展性脑卒中，简称进展性卒中（Stroke in progression，SIP）是指缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微，但呈渐进性加重，在一段时间内仍不断进展，直至较严重的神经功能缺损出现[2]。加重的时间多在1～7天内，发病率多为26%～43%，文献报道最高接近50%，最低12%[3]。其发病率及致残率高，易致医疗纠纷，若能在脑梗死发病早期提前预测进展性卒中的风险，高度重视并干预能提高医疗质量。颅内外动脉粥样硬化狭窄是全球范围内脑卒中的重要病因，在亚洲和中国地区更加突出[4]，而颈动脉粥样斑块疾病导致了约为30%的缺血性脑卒中。曾有学者对62例进展性卒中患者行颈动脉超声检查发现颈动脉硬化斑块者56 例，其中软斑28 例，溃疡斑26 例，硬斑仅2 例，认为单纯依据颈动脉狭窄不能准确预测进展性脑卒中[5]。而刘逾前等[6]认为颈动脉粥样硬化不稳定斑块与进展性缺血性脑卒中关系密切，可能是导致脑梗死早期进展的重要危险因素。在本文中我们主要针对颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的发展加以综述。

1 缺血性脑卒中形成的病因及发病机制

有研究发现[7]，脑梗死的主要有以下几个发病机制：（1）病理生理学机制：如血栓本身在原位向前或向后延伸，或栓子继续脱落造成新的血管闭塞；（2）血流动力学机制：缺血区血液灌注量下降、侧支循环供血不足和微循环衰竭继续进展，使缺血性半暗带转化为不可逆损伤，以及缺血损伤区周围的正常脑组织加入到缺血性半暗带内；（3）生化机制：脑梗死时，兴奋性氨基酸毒性和氧自由基（如一氧化氮等）可造成神经元损害，炎性介质还可造成微循环障碍。

2 颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系

2.1 颈动脉粥样硬化斑块部位与缺血性脑卒中

颈动脉粥样硬化斑块可见于颈内动脉和椎—基底动脉系统任何部位，以动脉交叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉段[8]。由此可知，梗死部位与进展性卒中的发生相关。文献报道进展性卒中患者在影像学上表现为侧脑室旁放射冠梗死或分水岭梗死，磁共振血管成像多显示大血管狭窄和闭塞，尤其是大脑中动脉的起始部或主干支狭窄[9]。徐延俊等[10]针对大脑中动脉区进展性脑梗死的研究认为，皮质下脑梗死发生率仅次于边缘带梗死。Nagakane 等[11]发现进展性卒中往往更多的在发病时侧脑室体旁放射冠区有受累病灶，其发生进展后影像学表现为沿着穿通动脉的受损体积的扩大，因此血栓在穿通动脉的延续可能是神经功能恶化的机制。

2.2 颈动脉粥样硬化斑块性质与缺血性脑卒中

颈动脉粥样硬化进展，形成颈动脉粥样硬化斑块是引起血管狭窄，进而发生血流动力学改变的关键。斑块可分为稳定性斑块和不稳定性斑块。不稳定性斑块的组织病理学特点有：（1）具有偏心性、相对体积大且质软的脂质核心。（2）纤维毛薄弱且外形不规则。（3）大量炎性细胞浸润，包括单核/巨噬细胞包、T淋巴细胞及肥大细胞等，其中脂质核心是鉴别斑块稳定与否的关键。不稳定性斑块多为偏心性斑块，脂质坏死核心大（占斑块整体40%以上），纤维帽很薄，尤其在偏心性纤维帽的边缘（也称肩部），可见大量炎性细胞浸润，平滑肌细胞较少[12-13]，这种斑块容易破裂，导致血栓的形成。而稳定性斑块的坏死的脂质核心小，含有较多的平滑肌细胞等细胞外基质，纤维帽厚，不易破裂。有研究显示[14]，不稳定性动脉粥样斑块破裂，而非单纯的渐进性管腔狭窄，才是患者发生脑血管事件及致死的更重要原因，进展性脑卒中患者不稳定斑块发生率达72%，明显高于非进展性脑卒中患者（32%），表明不稳定斑块是发生进展性脑卒中的重要危险因素。关于颈动脉不稳定斑块导致缺血性脑血管病进展的机制，可能为：（1）正常血管内的血流是以层流方式流动，而在颈动脉分叉处或内膜不光滑处血流就不稳，易发生涡流、湍流，其剪切力增加，引起血管内皮及红细胞的损伤，易使微血栓形成，最后发展成硬化斑块。颈动脉粥样硬化斑块可使动脉血管的管腔狭窄、弹性下降，导致血流阻力增加、血流量减少，导致血流动力的改变，从而使狭窄远端的脑血管处于低灌注状态，更方便血栓的形成，栓子更容易滞留。（2）炎症是引起斑块不稳定的关键因素，斑块破裂及糜烂几乎与炎症共存[15]，动脉粥样硬化斑块内的炎症反应和免疫反应增强可使斑块表面纤维帽变薄，增加斑块不稳定性，导致斑块破裂和血栓形成[16]，而 CRP被认为是炎症标志物中预测缺血性脑血管病的最强指标 ，CRP水平升高是缺血性脑血管病的一个独立的危险因素[17]。（3）由于不稳定斑块富含脂质及坏死物质，易造成斑块表面有溃疡或者导致斑块内出血，使斑块破裂、脱落，从而发生远端器官的缺血事件。有研究表明，颈动脉不稳定斑块患者脑动脉系统的微栓子信号阳性率高（80%）[18]。（4）不稳定性斑块的脱落，可造成动脉-动脉栓塞的发生，也容易引起脑卒中的发生。（5）以上几种机制混合发生。

2.3 颈动脉粥样硬化程度与缺血性脑卒中

有研究显示[19]，缺血性脑卒中患者重度颈动脉硬化发生率达37.5%，重度颈动脉狭窄发生率达25.00%，明显高于非进展性脑卒中患者（分别为16.28%及4.65%），表明颈动脉粥样硬化程度及狭窄程度是发生进展性脑卒中的危险因素。动脉狭窄程度越严重，远端脑血管低灌注状态也越严重。有研究报道[20]，进展性脑卒中的梗死部位以分水岭区、侧脑室体旁多见，可能与这些区域侧支循环不丰富有关，在本研究中，进展性卒中患者不稳定斑块发生率达72%，而颈动脉重度狭窄发生率为25%，说明在颈动脉粥样硬化病变中，动脉粥样硬化斑块的性质可能比动脉粥样硬化狭窄程度更具有临床意义，不稳定性斑块起更重要的作用。而有研究报道[21]，血管狭窄程度与进展性卒中存在正相关，但相关关系并不十分密切。有实验表明患者颈动脉粥样硬化性狭窄＜40%时，缺血性脑卒中的发生及复发率很小，内外科治疗区别不大；当颈动脉粥样硬化性狭窄＞50%时，外科治疗显著优于内科治疗。粥样斑块性狭窄在两年内对缺血性脑卒中的发生、发展/复发以及梗死部位预测性较好，而斑块的性质两年后仍对缺血性脑卒中的发生、发展、复发以及梗死部位有预测作用。

3 展 望

众所周知，缺血性脑卒中的发生率高，愈后差。虽然进展性脑卒中病因和发病机制目前仍不明确，但近几年研究均表明颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要危险因素，颈动脉粥样硬化的研究进展对我们关于缺血性脑卒中的临床诊断及指导具有重要意义。相信在不久的将来，随着对缺血性脑卒中的研究的深入，研究方法的不断更新，更科学、更合理和更全面的预防指南随之推出，为缺血性脑卒中的防治开辟新途径。

[1] 贺茂林.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2013:170-172.

[2] 杨期东.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:118-152.

[3] Sumer M,Ozdemir I,Erturk O,et al.Progression in acute ischemic stroke:frequency,risk factors and prognosis[J].Clin Neurosci,2003,10(2):177-1801.

[4] 董 强,黄家星,黄一宁,等.症状性动脉粥样硬化颅内动脉狭窄中国专家共识[J].中国神经精神疾病杂志,2012,38(3),129-145.

[5] 王洪新,马春花,吴新华,等.进展性脑卒中的多因素分析[J].滨州医学院学报,2003,25(6):406-408.

[6] 刘逾前,朱 丹,吕淑萍,吕淑萍.进展性缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化的关系[J].中风与神经疾病杂志,2011,28(12):1086-1089.

[7] 付海龙,孙 强,吕晓红.进展性与非进展性缺血性脑卒中患者血清NO水平变化的对比研究[J].中风与神经疾病杂志,2010,27(3):208-210.

[8] 贺茂林.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2013:172.

[9] 贺继亚,黄晓哲,蒋建华.进展性卒中相关因素临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2004,21(5):461-462.

[10] 徐延俊,牟 磊,厉建爱,等.大脑中动脉区进展性脑梗死梗死类型及相关MRA表现临床研究[J].中国当代医学,2010,17(31):27-28.

[11] Nagakane Y,Naritomi H,Oe H,et al.Neurological and MRI Findings as predictors of progressive-type lacunar infarction [J].Eurneurol,2008,60(25):137-141.

[12] Falk E,shak Pk,Fuster V.Coronary plaque disnption cheubtion,1995,92:657-671.

[13] Maclsaac AI,Thormas JD,Topol EJ,Towanl the quiescent Coronary plaque,J AM Coll canlid,1993,22:I,228-241.

[14] Rourke OF,Dean N,Akhtar N,et al.Current and future concepts in stroke prevention[J].CMAJ,2004,170(7):1123-1133.

[15] Boyle J,Association of coronary plaque rupture and atheroselerotic in fl ammation.Pathol ,1997,181(1):93-99.

[16] Lowe GD.There lationship between infection,in fl ammation, andcar diovascular diseases:anoverview. AnnPeriodontol,2001,6(1):128.

[17] 胡方方,徐 雯,谢静芳,等.老年急性脑梗死患者血浆氧化低密度脂蛋白与颈动脉粥样硬化斑块的关系[J].实用医学杂志.2013,11(14):156-158.

[18] 徐丽君,周玉珍.急性脑梗死患者脑微栓子与颈动脉硬化的关系[J].中风与神经疾病杂志,2008,25(4):453-455.

[19] 刘瑜前,朱 丹.吕淑萍.吕晓红.进展性缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化关系[J].中风与神经病学杂志,2011,28(12):1086-1089.

[20] 贾丽君,迟鲁梅,范 佳,等.进展性卒中的临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2008,25(2):191-193.

[21] 周玉兰,白娜.颈动脉狭窄与进展性缺血性卒中的关系[J].中国煤炭工业医学杂志,2009,12(11):1697-1698.

冯占辉

本文编辑：李 豆