局部麻醉下急诊行老年腹股沟嵌顿疝术可行性分析

局部麻醉下急诊行老年腹股沟嵌顿疝术可行性分析

方晓明 龚谋春 陈琪枫 姚宁*【摘 要】 目的探讨老年腹股沟嵌顿疝急诊在局部麻醉（简称局麻）下行无张力疝修补术的可行性及治疗效果。方法对2012年5月至2016年3月>65岁的32例老年腹股沟嵌顿疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果32例患者手术均顺利成功，手术用时37~90min，平均54min。术后2例轻度切口区疼痛，1例阴囊水肿，无明显血肿、尿潴留等并发症。随访3~24个月，无复发，疗效满意。结论对老年腹股沟疝嵌顿患者，选择局麻下行急诊无张力疝修补术是一种安全理想可行的方式。【关键词】老年 腹股沟 嵌顿疝 局部麻醉 无张力修补

ObjectiveTo explore the fesibility of emergency tension-free repair to inguinal incarcerated hernia under local anaesthesia in eldly patients.MethodsThe clinical data of 32 patients with inguinal incarcerated hernia treated with emergency tension-free mesh repair under local anaesthesia between may 2012-march 2016 were retrospectively analyzed.ResultsSurgeries were successful in all 32 patients. The operation time was 37~90min and the mean time was 54 min，2 cases with mild incision pain postoperation，1 with scrotal hydroceie and no obvious wound hematoma，no urinary retention et al. All patients were followed up 3 to 24 months and no recurrence.ConclusionApplication of emergency tension-free repair to inguinal incarcerated hernia under local anaesthesia in eldly patients is an effective method.

Inguinal Incarcerated hernia Local anaesthesia Eldly patients

腹股沟嵌顿疝是外科常见急腹症之一，尤以老年人为多，如果手法复位失败则需急诊手术治疗，以防止肠管及其他器官坏死。传统的急诊嵌顿疝手术多以硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉为多、甚至需全身麻醉（简称全麻）下完成，由于老年人常合并有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、骨质增生、糖尿病等，故给麻醉、手术治疗及预后带来不小的风险。本院普通外科腹壁疝组2012年5月至2016年3月采用完全局部麻醉（简称局麻）下对32例>65岁老年患者急诊行无张力疝修补术，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例患者，男23例，女9例；年龄65~89岁，平均年龄75.3岁。男性均为腹股沟斜疝，其中复发性斜疝嵌顿2例，女性均为股疝；27例有腹股沟疝病史，时间为1~11年。发生嵌顿时间2~32h，平均9.8h，全部为单侧疝嵌顿。嵌顿内容物单纯小肠25例，大网膜4例，小肠和大网膜合并的2例，乙状结肠1例，其中小肠肠壁部分坏死1例。32例中30例患者合并不同程度的心血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病、前列腺增生等疾病，其中1例因嵌顿伴严重的肠梗阻和心衰症状。

1.2 材料与方法 （1）材料：选用意大利杰西补片修补（网塞），该类补片为聚丙烯单编织而成，能迅速与组织粘合，具有组织相容性良好，排异反应少等特点，为不可吸收材料。术前准备：32例患者术前常规行心电图、凝血功能、电解质等检查，术前或术后预防性使用抗生素。麻醉：本组患者均采用区域阻滞+分层局部浸润麻醉法。取2%利多卡因20ml（400mg），加罗哌卡因75mg+10ml生理盐水，再与含1：20万的盐酸肾上腺素生理盐水30ml混匀。先于内环口处作皮下、皮内注射约5ml，沿切口向耻骨结节方向皮下注射麻药约10ml，在外环口耻骨结节上外侧注射5ml，暴露腹外斜肌腱膜后取麻醉药5~10ml注入其下方，纱布揉压使麻醉药充分扩散后打开腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙后在精索或子宫圆韧带内外侧各注射麻醉药约5ml后游离精索或子宫圆韧带。近内环口处可注射局麻药5ml以阻断生殖股神经生殖支，术中根据患者疼痛情况适量追加。（2）手术方法：常规切口，从内环至外环作一斜切口，长约4~5cm，逐层切开皮肤皮下组织，打开腹外斜肌腱膜，男性患者予以游离精索，找到疝囊并切开，注意避免损伤疝内容物，吸净囊内渗液，仔细观察疝内容物，证实其无坏死后将其回纳腹腔，显露或回纳困难时可打开疝环口。本组病例中有4例患者嵌顿疝约8~10cm，色泽暗红，经疝环松解后，肠壁色泽、血运及蠕动明显改善，即予回纳腹腔。另有1例小肠嵌顿伴肠梗阻患者，在松解疝环后肠壁色泽及血运未见改善，肠管也无蠕动，考虑肠壁已坏死，即在扩大切口后行肠段切除+肠吻合术。较大疝囊患者，均剥离囊壁至疝囊颈部，远端予横断，高位缝合疝囊，疝囊与网塞顶端缝合一针，常规经内环口植入网塞并作周围固定。放置平片，椭圆部超过耻骨结节1ml并缝合固定，尾部开口套在精索或圆韧带出内环口处，裂口缝合关闭松紧适可，铺平平片，上方缝合固定于联合腱，下方固定于陷凹韧带及腹股沟韧带。术后常规使用抗生素2~3d。

2 结果

本组患者均在局麻下顺利完成手术，手术时间为37~90min，平均54min。5例患者术毕即能自行下床活动，2h后即进食，术前伴轻微肠梗阻患者24h后腹胀缓解后进食，1例嵌顿伴严重肠梗阻及心衰患者术后36h症状迅速好转，大部分患者术后1d下床活动。住院时间3~5d，平均住院3.8d。术后无明显疼痛，未使用止痛药，术后无尿潴留。仅1例患者术后出现术侧阴囊积液，隔3d后予穿刺抽液治愈，无其他并发症发生。术后出院随访3~24个月，均无复发，效果满意。

3 讨论

自1986年Lichtenstein提出无张力疝修补术以来，已被广泛认同，目前疝外科认为腹股沟疝的发生是由于腹横筋膜的薄弱，因此腹横筋膜下的无张力修补更加合理。这种方法具有创伤小、无张力、疼痛轻、恢复快及住院短等优点，在国内已被广泛应用于腹股沟疝的治疗。尽管急诊疝嵌顿有其特殊性，易发生局部组织水肿、内容物缺血甚至坏死，术后切口感染率增加，但现在观点普遍认为嵌顿疝并非是补片使用的禁忌症，只要手术区域无明显感染，术中严格无菌操作，完全可行一期补片修补，而且聚丙烯单编织材料具有通透性及组织相容性好、组织易植入等优点［1］，国内外已有较多腹股沟嵌顿疝无张力修补术应用的报告［2-3］。

近年来广泛采用的腹腔镜腹膜前修补术（TEP）和腹腔镜经腹腹膜前修补（TAPP）具有损伤小、恢复快、复发率低等优点，但该类手术均需在椎管内麻醉或全麻下完成，这种麻醉方式易产生循环不稳、术后疼痛、低血压、肺功能障碍、恶心呕吐、血糖不稳定及尿潴留等各种术中术后并发症，对机体生理影响较大。老年患者还常伴有骨质增生、项韧带钙化，腰穿刺困难，麻醉欠理想。与全麻或硬膜外麻醉相比，局麻具有较多优势：（1）安全、有效，对人体呼吸、循环系统影响小，对老年患者尤其明显。（2）并发症少，局麻不需要气管插管或硬膜外置管，降低了全身麻醉或区域麻醉造成的尿潴留、术后恶心呕吐、肺部感染等并发症［4-5］。（3）有利于患者的快速康复，局麻患者术前无需禁食，术后即可下地活动，患者恢复快，有利于腹股沟疝日间手术和门诊手术的开展。（4）费用低。在目前医疗保险改革探索实施单病种付费的体制下其优越性更加明显。

本组老年患者局麻用药是利多卡因加罗哌卡因相结合，既发挥了麻醉效能快而强的特点，又延长了作用时间持久的优势，提高患者对镇痛效果的满意度［6-7］，同时应用低溶度肾上腺素，在不影响患者的血流动力学前提下，又可收缩外周小血管，保持术野清楚，有利于手术操作［8］。这种联合的区域阻滞+局部浸润麻醉既可阻滞手术区域的神经干，又可阻滞其细小分支，效果确切。

局麻优势明显，但也有值得注意的几点：（1）局麻患者神智清楚，易发生情绪紧张，故在麻醉进针前应告知患者，术中可能有不适或牵拉感，让其在心理上有所准备，避免紧张。（2）术中常规予以心电监护，以防心脑血管意外发生。（3）手术操作易轻柔，减少损伤，麻醉效果欠佳的区域可随时补充注射麻醉药，如患者仍不能很好配合可适当给予静脉镇静药。（4）对于复发疝、双侧疝或较肥胖患者科适当分层麻醉，遵循皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜下和直视下神经阻滞相结合的原则。（5）缝合皮肤前将麻药作浸润切口或注入切口周围组织可减轻术后切口疼痛［9］。

根据作者的手术体会并结合相关文献报道，局麻下行无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝是可行的，尤其对老年患者合并各种基础疾病更有安全、简单、有效、创伤小、恢复快以及经济等优点，是老年腹股沟疝修补的理想术式，值得推广。

［1］ 刘登华,王文祖.外科疝修补手术用聚丙烯单丝修补网.产业用纺织网, 2004,22(10):38-40.

［2］ 李荣霖,陈杰,刘素君,等.局麻下无张力疝修补术治疗腹股沟疝嵌顿20例体会.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2010,4(2):84-86.

［3］ Chen T,Zhang Y,Wang H,et al.Emergency inguinal hernia repair under local anesthesia: a 5-year experience in a teaching hospital. BMC Anesthesiol,2015,16(1):17.

［4］ Sanjay P,Woodward A.Inguinal hernia repair: local or general anaesthesia?Ann R Coll Surg Engl,2007,89(5):497.

［5］ 杨斌,梁明娟,张育超,等.局部麻醉和硬膜外麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的对照研究.中华外科杂志,2008,46(16):1234-1237.

［6］ Song Y,Han B,Lei W,et al.Low concentrations of lidocaine for inguinal hernia repair under local infiltration anaesthesia.J Int Med Res,2013,41(2): 371-377.

［7］ Apostolopoulos K,Labropoulou E,Samaan R,et al.Ropivacaine compared to lidocaine for tonsillectomy under local anaesthesia.Eur Arch Otorhinolaryngol,2003,260(7):355-357.

［8］ Meral G,Tasar F,Saym F,et al.Effects of lidocaine with and without epinephrine on plasma epinephrine and lidocaine concentrations and hemodynamic values during third molar surgery.Ora Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2005,100(2): 25-30.

［9］ Joshi GP,Rawal N,Kehlet H.Evident-based management of postoperative pain in adults undergoing open inguinal hernia surgery.Br J Surg,2012,99(2):168-185.

310004 杭州 中国人民解放军第117医院普通外科

*通信作者