耳鸣分类方法概述

2017-01-11魏然丁雷

中国听力语言康复科学杂志 2017年1期

魏然丁雷

耳鸣是在无外界施加声刺激或电刺激时，人的内耳或颅内所产生的一种超过一定时程的声音感觉。不同于幻觉症中的幻听，耳鸣是一种扰人的声音感受[1]，是常见的耳科症状之一。耳鸣的发病机制尚不明确，其诊疗涉及生理、心理等多个学科，患者对耳鸣的描述更是具有主观性、多角度、多方面的特点。对耳鸣进行评估分类有助于其临床诊疗，但因耳鸣分类方法颇多，甚至对耳鸣的诊断与治疗造成一定困难，故现查阅文献，系统归纳耳鸣分类方法，根据耳鸣发病部位、病程、病因病机、耐受及严重程度、测试结果等进行综述，以供临床医生借鉴参考。

现代医学关于耳鸣的分类最早可以追溯到1950年Goodhull[2]设计的分类调查表，尝试通过头颅噪音或耳噪音、振动的与非振动的、应付耳鸣的能力这3部分，描述性术语将颅鸣与耳鸣予以区分。1978年，Nodar[3]将耳鸣按照病人描述总结归纳为部位、频率、类型、音调响度、水平、厌烦程度这6个重要因素。1996年，Nodarl[3]又对该分类方法进行了补充及精简，以ABC-C-CLAP分类耳鸣：ABC指单侧、双侧或大脑的；C-CLAP为组成（composition）、响度（loudness）、烦恼（annoyance）和音调（pitch）。1991年Shulmanl[4]将耳鸣分为耳科学及神经耳科学两类。随着医学发展、疾病分类体系的建立和完善，耳鸣虽有多种分类方式，但至今无统一的分类标准。

1　按耳鸣部位分类

按耳鸣发生部位可将耳鸣分为耳源性耳鸣和非耳源性耳鸣。耳源性耳鸣指限于听觉系统内的耳鸣，王洪田[5]据病变部位详细分为外耳性、中耳性、耳蜗性、神经性、中枢性以及混合性耳鸣，属神经耳科学分类法。影响耳部生理结构和神经通路的因素均可导致耳源性耳鸣：如外耳道耵聍栓塞、肿物或异物，妨碍外界噪声对体内生理性杂音的掩蔽，从而体内细小声音相应增强；同理，中耳病变引起传导障碍同样削弱了生理性杂音掩蔽作用；而耳蜗病变的自发性电活动则减弱了中枢对神经末梢的抑制作用造成耳鸣[6]。耳源性耳鸣病变部位不止局限于耳部，还涵盖耳部与中枢相关神经通路病变：蜗后疾病如内听道及桥小脑角病变可压迫刺激听神经产生异常冲动信号；当病灶位于蜗核和听皮层间的传入、传出神经纤维，干扰听觉传导通路时，“中枢性耳鸣”因此形成[7]，另外，源于外周听觉系统损伤后导致异常神经活动对中枢的长期刺激，由于听觉中枢可塑性的存在，导致耳鸣源于耳蜗而存在于中枢，即耳鸣被逐渐中枢化（耳鸣由外周发展至中枢），因此应早期对因治疗干预有助于延缓耳鸣中枢化发生[8]。

非耳源性耳鸣泛指听觉系统无关的耳鸣，多为体声，包括血管源性耳鸣、肌源性、咽鼓管病变、颞颌关节病；也包括心血管系统、神经系统、代谢性疾病如甲亢、贫血、高血压病、肾病等所致耳鸣,临床上应结合辅助检查仔细鉴别诊断。

2　按耳鸣病程及持续时间分类

按病程长短可将耳鸣分为急性、亚急性和慢性耳鸣。3个月之内为急性耳鸣；3个月到1年为亚急性耳鸣；1年以上为慢性耳鸣[9]。再根据耳鸣的持续时间可分为间断性、持续性、阵发性耳鸣。从病程划分耳鸣尤为重要，这对医师针对耳鸣预后评估有一定帮助，有研究[10]证明急性及亚急性耳鸣药物治疗预后优于慢性耳鸣，因此要重视急性耳鸣的抢救性治疗，一旦进入亚急性及慢性期药物治疗很难取得较好疗效[11]。

3　按耳鸣病因分类

黄选兆[12]将耳鸣分为生理性、病理生理性、病理性耳鸣。生理性耳鸣的本质为体声，包括自身器官、血液流动时所产生的搏动声，咽鼓管开放时的卡塔声，空气在鼓膜表面及耳蜗内流动声以及耳颞区被压而致部分阻塞时出现的搏动声。

病理性耳鸣则继发于某种病理性疾患，可大致分为肌源性、血管性、呼吸性、传导性、感音神经性、反射性及疾病性耳鸣。如镫骨肌、鼓膜张肌等异常运动导致肌源性耳鸣，这种耳鸣不仅仅局限于听骨肌群及咽鼓管肌群的病变，包括某些面部和咽喉部肌肉，而累及横膈[13]也可致耳鸣发生。咽鼓管异常开放可致呼吸性耳鸣。外耳道耵聍、肿瘤、异物阻塞导致声音传导障碍时则出现传导性耳鸣。耳蜗与中枢听觉神经皮层传导通路的病变则导致感音神经性耳鸣。血管性耳鸣分为动脉性及静脉性[14]，需借助影像学诊断，主要病因有动脉粥样硬化、颈动脉瘘及动静脉畸形、解剖结构变异、与中脑导水管狭窄有关的脑积水[15]、横窦或乙状窦狭窄、乙状窦憩室[16]等。全身性疾病导致的耳鸣病理机制复杂，诊断困难，易被临床医师所忽视或误诊，需要细致查体、详实病史，并借助理、化检查手段，如内分泌系统失调可使离子浓度受影响，内外淋巴液循环发生改变引起耳鸣[17]；糖尿病、微小血栓、贫血、白血病、肾病、自身免疫性疾病、神经官能症以及长期接触铅、汞、苯、砷、化学物品和烟酒过度等都可作为耳鸣的产生因素。当患者自觉耳鸣为含有意义的内容语言或听到乐曲或歌声，他人无法听及，又并非单调及无语言意义的噪音时，应注意与心理及精神系统疾病鉴别诊断。

病理生理性耳鸣指一些疾病本身尚不足以引起耳鸣但在原有损害基础上作为耳鸣一种诱因而存在。约19%的17岁以上人群都经历过持续5分钟以上的耳鸣[18]，这种耳鸣通常类似吹哨声，呈一过性，类似这种短暂的自发性耳鸣往往无需干预治疗。但耳毒性药物如氨基糖甙类抗生素、奎宁抗疟药及水杨酸类止痛药导致的耳鸣应引起警惕。其他重金属及有毒物质如铜、磷、苯、酒精、烟草等也可对耳蜗造成短暂或持久性损害引发耳鸣。Slater[19]报道10%的耳鸣由食物过敏引起，变态反应直接或间接对外耳、中耳、内耳甚至中枢产生影响，从而引起耳鸣；一些耳鸣患者同时患有自身免疫性疾病，其耳鸣严重程度与全身状态相关，这与免疫复合物引起全身血管炎性反应有关；噪声所致耳蜗毛细胞损伤性耳鸣则与个体易感性相关。

4　按耳鸣耐受程度分类

耳鸣可分为代偿性及失代偿性耳鸣[20]，若患者自觉耳鸣轻微，或耳鸣为持续高调声，但在长期生活中已逐渐适应。患者的生活及工作正常运行，则为代偿性耳鸣；反之，无论耳鸣响度如何，患者睡眠质量、工作受到干扰，甚至出现精神症状，如焦虑、抑郁、烦躁等，此类耳鸣则为失代偿性。多数患者耳鸣耐受程度降低，恐声症状比耳鸣更甚，这些患者同时可能存在听觉过敏[21]，需要进行神经系统、内分泌系统及精神心理学评估以更好的治疗。

5　按耳鸣严重程度分类

1996年，Newman[22]设计的耳鸣残疾评估量表（tinnitus handicap inventory，THI）涵盖3个次级维度，基于心理学层次对耳鸣严重程度进行分级。杨伟炎[23]设计了一种耳鸣分类调查表，用SODM、ABC、C-C-CLAP、AV95对耳鸣进行描述，包括主客观耳鸣、耳鸣病程、治疗情况、耳鸣部位、病因、成分、响度、恼人程度、音调，听力及前庭功能情况，全身九大系统(运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、脉管系统、感官系统、内分泌系统、神经系统)，并根据耳鸣对患者情绪、听力、睡眠、工作及学习、记忆力5个方面的影响进行分类。刘蓬[24]针对耳鸣的严重程度对患者进行1周耳鸣表现的评估，评估指标包括耳鸣出现的环境、持续时间、对睡眠质量、工作及情绪的影响、对耳鸣总体感受，并将评估指标量化评分，根据总评分将耳鸣由轻到重分为5级；其进一步研究采用呼吸困难的分度方法[25]，将耳鸣分为7个等级，并将耳鸣出现环境、耳鸣响度、对睡眠及工作影响及是否出现精神症状等作为衡量耳鸣严重程度指标。只有依据耳鸣患者不同严重程度，从而选择相异治疗方法，才能获得更好的治疗效果。

6　按耳鸣测试结果分类

Sismanis[26]将耳鸣按频率、音调、响度、后抑效应及最小掩蔽级匹配进行分类。Feldman[27]则在纯音听阈的基础上测试耳鸣最小掩蔽级，并将其绘制成曲线，通过比较纯音测听曲线与最小掩蔽级曲线的走行，将耳鸣分为汇聚型、重叠型、抗拒型、分离型、分散型、弥散型这6种类型。研究[28]显示不同类型掩蔽曲线在不同掩蔽方法治疗后疗效存在差异。初期以完全掩蔽为主，切断耳鸣与不良情绪的恶性循环，循序渐进加大不全掩蔽时间，后期以不全掩蔽为主，使患者积极适应耳鸣存在，这样有益于疗效稳定。

7　主观性耳鸣与客观性耳鸣

主观性与客观性耳鸣主要区别在于“耳鸣”是否能被他人所感知。主观性耳鸣是指在周围环境中无相应声源和电（磁）刺激源情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉。主观性耳鸣通常伴随精神症状及心理情绪变化，如睡眠障碍、焦虑、听觉过敏及言语理解障碍等等，而诊断相应睡眠及心理治疗有助于耳鸣的减轻。客观性耳鸣是指不但患者自觉能听到耳周或颅内有响声，且他人可闻及，客观性耳鸣因在耳周或颅内有声源，如最常见的血管源性搏动性耳鸣,其责任血管分动脉性和静脉性，副血供肿瘤源性搏动性耳鸣属搏动性耳鸣第二位常见病因，包括颈静脉球瘤、鼓室球瘤等。另外肌肉痉挛和脑脊液搏动也可以引起搏动性耳鸣。临床上需要依据影像学等辅助检查仔细鉴别，避免失治勿治。

8　体觉性耳鸣与感音神经性耳鸣

体觉性耳鸣是由于头颈部肌肉紧张或痉挛的颞颌肌及颈部肌肉传送的一种感知信号，该信号对脑干的三叉神经核团和内耳神经通路造成的某种强度干扰产生耳鸣，这种耳鸣可能为患者感受到的一种压力信号[29～31]。体觉性耳鸣一般具有以下特征：①有明确的头颈部创伤史②牙齿、下颌、颈椎等诊疗后发生的耳鸣③反复间歇性的头颈、肩背、上肢疼痛发作伴随耳鸣④头颈部活动姿势不恰当可诱发或加重耳鸣⑤肌肉疼痛或痉挛与耳鸣同步出现⑥夜间磨牙剧烈。该类患者耳鸣一般在咬牙、张口、快速转颈时出现，对听力影响不大，通过放松局部肌肉、推拿按摩、整骨、针灸等综合治疗后，耳鸣症状可得到改善[32]。感音神经性耳鸣是一种因耳蜗疾病而产生的耳鸣，分为感音性耳鸣（老年、药毒、噪音、梅尼埃病等）、周围神经性耳鸣（听神经瘤）及中枢神经性耳鸣，此三种耳鸣临床中相互混合，难以明确分开。

因耳鸣产生机制复杂，目前针对耳鸣的分类尚未达成共识。2014年美国耳鸣临床实践指南[33]建议将耳鸣分为原发性耳鸣和继发性耳鸣，但并未提及其他耳鸣分类概念。指南提到原发性耳鸣是伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣，而继发性耳鸣是与某种潜在病因（除感音神经性聋外）或可确诊的生理状态相关的耳鸣，是一系列听觉与非听觉系统功能障碍的表现。其中建议确诊将是否伴有听力损失作为诊断耳鸣的第一步，这也同时给耳鸣的分类提供依据。同时及时确诊听力损失程度，及时干预康复是耳鸣治疗的重要环节。而继发性耳鸣因其诊疗集中在对内在特殊病因的诊断和治疗方面，所以不作为指南关注的重点。总而言之，耳鸣分类方法繁多，其中不乏对耳鸣诊断治疗有益的分类方法，希望此文耳鸣分类方法的总结对临床病史采集、诊断、治疗和耳鸣康复评估起帮助作用。

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