成人语后聋人工耳蜗植入的现状及研究进展

高芬琦 王林娥

语后聋是指已有语言和口语学习经验之后发生的耳聋[1]。常由于感染、使用耳毒性药物、外伤、衰老及突发性聋等因素引起。临床上常见双耳迁延不愈的中耳炎或中耳术后双耳丧失听力的语后聋患者，近年来老年性聋、突发性聋也是重要的患者来源。目前国内外对儿童人工耳蜗植入（Cochlear Implantation，CI）的研究较多，随着人们对生活质量要求的提高，成人人工耳蜗植入的需求也在逐渐增多，本文就成人语后聋CI患者的入选标准、手术植入、术后康复与疗效评估及影响术后康复效果的因素等方面进行综述。

1　成人语后聋人工耳蜗植入患者的入选标准

近年来对于成人语后聋CI的临床适应证有了明显的拓展。2013年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委委员会及中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的《人工耳蜗植入工作指南》[2]中制定的语后聋患者的选择标准为:①各年龄段的语后聋患者;②双耳重度或极重度感音神经性聋,依靠助听器不能进行正常听觉言语交流;③无手术禁忌证;④植入者本人和/或监护人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。绝对禁忌证:内耳严重畸形,例如Michel畸形;听神经缺如或中断;中耳乳突急性化脓性炎症。相对禁忌证:癫痫频繁发作不能控制;严重精神、智力、行为及心理障碍,无法配合听觉言语训练。早年双侧重度或极重度感音神经性聋的患者以单侧CI较多见，随着人们经济条件的改善，越来越多的患者选择同期或二期双侧CI，双侧CI可显著地提高患者在噪声环境下的言语识别率，还可提高患者的声源定位能力[3]。近年来CI入选标准逐渐放宽，具有单耳或双耳残余听力的耳聋患者亦可植入人工耳蜗，且研究显示有残余听力患者CI术后效果明显优于无残余听力患者，残余听力的保留是术者和患者关注的热点问题。研究认为低转速耳蜗造孔、避免耳蜗内吸引、润滑剂的使用、避免血液及骨粉进入耳蜗及蜗轴、选择合适长度、进极止芯技术、围手术期激素的使用是保留残余听力的有效措施[4]。对于具有低频残余听力的耳聋患者，使用声电联合刺激可有效的保存残余听力，声电联合刺激通过助听器的听觉放大作用和人工耳蜗的听觉植入相结合的方式，充分利用低频残余听力和残余音调感知能力，同时利用人工耳蜗植入弥补高频听力的缺失[5]，研究认为声电联合刺激的方式在言语识别率方面比传统的植入方法有显著优势。

2　成人语后聋人工耳蜗植入术

2.1　中耳炎致聋患者的人工耳蜗植入

长期慢性中耳炎可导致重度或极重度聋,同时又限制了助听器的佩戴，人工耳蜗的植入面临了较大的感染风险，中耳炎一度被列为人工耳蜗植入的禁忌证，但随着临床技术的不断发展，在合理的治疗下慢性中耳炎患者行人工耳蜗植入已并非是禁忌，对于慢性中耳炎语后聋的患者人工耳蜗植入的关键问题在于是否分期手术以及采用什么样的手术方法。中耳炎患者CI手术方式可归纳为：病变处于静止期可采取鼓膜修补后I期行CI；对于存在胆脂瘤等中耳活动性病变的情况，可采取I期行完壁式或开放式乳突根治术，II期行CI，完壁式在保护电极上优于开放式，但病变的复发不易被观察到，另外颞骨次全切后通过颅中窝径路植入电极的手术方式可绕过可能受到感染的中耳，但增加了颅内并发症的风险[6]。

Free RH.[7]认为在慢性中耳炎、中耳胆脂瘤、中耳畸形、颞骨骨折累及内耳或复杂的颞骨解剖等情况下可以使用颞骨次全切+人工耳蜗植入的手术方式，使用腹部脂肪填塞乳突腔和封闭外耳道来降低耳部感染、脑脊液漏和脑膜炎的风险，其主要风险是腹部脂肪的感染和胆脂瘤的残留。因此强调术后随访，但应注意该术式无法保留残余听力。Matthew C.Wong[8]研究认为慢性化脓性中耳炎静止期行同期植入，活动期行分期植入的手术方法没有增加术后感染或并发症发生的风险，术后效果与正常患者CI术后效果没有明显差异，CI是对慢性化脓性中耳炎继发严重听力损失的一种安全有效的治疗方法。Jeong Hun Jang[9]等研究认为只要手术方式选择正确，一期植入和二期植入的术后长期言语康复效果没有明显差异。目前，普遍认为分泌性中耳炎并非人工耳蜗植入的禁忌证。

2.2　老年性聋患者的人工耳蜗植入

据统计,约40%的50岁以上中老年人发生听力障碍，其中约3%为中度到极重度聋,而70岁以上重度聋患者可高达80%[10]。听力障碍日益成为影响生活质量的重要问题，老年性聋患者由于听觉功能障碍，导致无法聆听无法与人交流、容易出现认知能力下降及性格孤僻等心理障碍，甚至出现精神障碍。随着人类生命的延长和对退休后更积极的生活方式的要求，老年人对听力障碍的改善需求越来越大，然而出于对于手术安全性及植入后效果、经济及传统观念等多方面的考虑，在我国老年性聋患者中以助听器、听觉辅助装置等方式提高听觉能力较普遍，而对于双耳重度及极重度感音神经性聋的患者，助听器等辅助装置作用有限，只有通过人工耳蜗才能改善听力提高生活质量。许多学者认为，对于老年性聋患者人工耳蜗植入时间越早、耳聋病程越短、术前言语基础越好，术后言语康复效果越好。Friedland等[11]研究发现65岁的老年性聋患者行CI后的效果较术前听力损失相似的成年人略差，但同样有效。Hilly O.[12]认为老年性聋患者CI术后效果比年轻患者差，原因可能与衰老和记忆功能减退有关，而不单是人工耳蜗植入术后效果的差异。70岁以上的老年性聋患者行CI可显著改善生活质量，虽然老年性聋患者CI术后在听力噪声环境下测得的听力结果比年轻患者略差，但是随着时间的推移人工耳蜗植入的效果趋于稳定。Migirov L[13]等认为适当的术前咨询、术后护理和良好的麻醉管理对于老年性聋患者人工耳蜗的成功植入是必不可少的。老年性聋患者CI术后最常见的并发症是前庭功能的损害及伤口愈合问题，但均可通过保守治疗解决，人工耳蜗植入术没有年龄上限，只要患者身体状况可以耐受手术，80岁的老年性聋也可顺利行CI并获得良好的效果。Eshraghi[14]研究表示80岁以上的老年性聋患者也可通过CI改善听力，明显提高生活质量，但可能伴有年龄相关性的听觉处理障碍，且老年性聋患者CI术后并发症与年轻患者不同，如持续1～6个月的慢性疼痛和少于1周的暂时性眩晕等。

2.3　突发性聋患者的人工耳蜗植入

年龄、听力损失程度和眩晕与否都是影响突发性聋治疗效果的因素。对于双侧同时或先后发生的突发性聋患者，尤其是双耳极重度感音神经聋，经药物治疗疗效较差，且助听器补偿不佳的患者，应尽早植入人工耳蜗。研究表明突发性聋患者人工耳蜗植入的效果是令人满意的，大部分患者可以在术后2～3月内在视觉辅助下进行交流，CAP得分可得5分，最后经康复可以电话交流，而耳聋的持续时间是突发性聋患者人工耳蜗植入术后效果的重要影响因素，经药物治疗无效的突发性聋患者应积极考虑在3个月以内行人工耳蜗植入[15]。Ramos A.研究表示CI可有效地减少或抑制突发性聋患者的耳鸣，其作用机制可能与声学掩蔽、直接刺激耳蜗神经和皮层区的重组有关，但目前尚缺乏大样本的研究[16]。Blasco MA.[17]认为单侧突发性聋患者人工耳蜗植入可以在提高听力的同时治疗严重的耳鸣、改善噪声环境下的言语识别率。

3　成人语后聋人工耳蜗植入术后康复效果评估

与语前聋的儿童相比，成人语后聋的患者因已经具备语言基础，植入人工耳蜗后能更快地达到较好的听力水平，且术后康复较语前聋的患者要容易得多。语后聋患者康复时间较语前聋患者大大缩短,语后聋患者是在获得言语能力之后才开始出现听力障碍，其听力语言系统已建立，对于人工耳蜗提供的声音信息有较强的适应能力，可以更快地恢复语言交流。而语前聋患者，听觉语言系统发育尚不完善，需要重新建立对声音的感受模式，理解分辨不同的声音，其术后康复比较困难。经临床观察发现，CI术后患者开机初期对不同频率声音反应是可感知到声音，但不理解声音，所以耳蜗植入术后的康复训练极为重要，虽然语后聋患者的术后康复较为容易，时间短于语前聋小儿，但仍需要一定的时间，时间不能短于4周[18]。

成人语后聋患者人工耳蜗植入术后效果的评价相比语前聋儿童要简单得多，CI的最终目标是使耳聋患者回归主流社会，可以在日常生活中进行听觉言语交流，因而对于日常生活中进行听觉水平和言语可懂度的有效评价具有更重要的意义。神经反应遥测技术（neural response telemetry，NRT）通过测试电极阻抗判断电极是否成功植入。人工耳蜗助听听阈测试是一种对CI术后听敏度的测试，可直接测出CI术后听力改善，但并不能代表在日常生活中的真实听力水平。Nikolopoulos T等[19]（1998年）提出听觉行为分级标准（categories of auditory performance,CAP）用于反映患者日常生活环境中的听觉水平，由患者本人或密切接触者根据患者对外界声音的反应程度对其进行直观的分级评价，将患者的听觉能力由高到低分为8级，并提出了言语可懂度分级标准 (speech intelligibility rating,SIR)[20]根据患者自发言语可被理解的程度将患者言语可懂度分为5级。CAP、SIR评分可通过本人或熟悉患者生活状况的人当面调查或电话随访得出。随着对言语测听的越来越重视，许多国内研究人员致力于汉语言语测试材料的编辑和等价性评估分析，但由于我国地域广、方言多、文化背景复杂，且汉语具有显著的声调特点，而人工耳蜗植入的历史还较短，我国现有的词表品种较多但缺乏统一的标准，噪声下言语测听的材料少，针对汉语环境下的听觉言语康复效果还缺乏比较客观的评判依据。此外还有许多针对生活质量的术后效果评估，如Nijmegen人工耳蜗植入量表、家属问卷、患者生命质量表、日常生活助听满意度问卷等[18]。

4　影响成人语后聋人工耳蜗植入术后康复效果的因素

影响成人语后聋患者CI术后听觉言语效果康复的决定性因素尚无定论，目前大多数认为可能与术前听力下降时间、残余听力、是否佩戴助听器、致聋因素、植入年龄等有关。许多学者都认为发病年龄和耳聋时间是影响成人语后聋人工耳蜗植入效果的重要因素,耳聋时间越短,越有利于言语的康复;发病年龄越早,耳聋时间越长,对言语感知的影响也就越大。有动物研究表明，长期缺乏声刺激导致听觉功能下降的听觉剥夺效应会引起中枢听觉系统广泛的退行性变化[22]。听力下降时间越久，剥夺效应越重，大脑听觉中枢的退行性变化越广泛，术后言语感知的恢复相对越困难。残余听力的保留及佩戴助听器可降低听觉剥夺效应，减低患者与外界的失联程度，有利于人工耳蜗术后听觉言语康复。Moon IJ.等[23]认为听觉剥夺时间可反映患者社会生活中的言语经历，并可影响CI术后的言语感知能力，且可能是成人语后聋患者CI术后康复效果的重要预测因素。此外，在言语感知测试中应考虑年龄和教育水平的影响。对于单侧耳聋接受CI的患者，对侧耳的听力水平及言语感知能力可能会影响术后的听觉言语康复效果，在对侧耳言语感知能力较好的情况下，患者在安静情况下可能无法感知人工耳蜗所带来的效果，而在嘈杂环境中则可很好的体会人工耳蜗所带来的益处[24]。Boisvert等[25]则认为单耳的听觉剥夺对于CI术后康复效果无明显影响，而长期的双耳听觉剥夺则具有显著的影响。术后言语能力恢复也取决于耳聋发生时语言中枢的发育情况。而人工耳蜗植入后，由于听觉中枢的可塑性，其皮层重新激活并逐步恢复，理论上来说人工耳蜗使用时间越长，患者言语识别能力恢复越好[26]。Dillon等[27]研究表示，高龄或具有长期严重耳聋患者CI术后初期可能听觉言语康复表现不佳，但可以在更长时间内得到改善，Mertens G.等[28]研究认为CI可以显著提高耳聋患者的语言感知能力，在术后3年内患者在噪声环境下语言感知能力仍可随时间的推移而提高。Smulders YE.[29]发现单耳植入与双耳植入术后效果在安静单一的环境中无明显差异，但是在日常嘈杂环境中，接受双耳植入的患者其效果明显优于单耳植入。

5　结语

目前，国内成人语后聋人工耳蜗植入术仍存在很多问题。人工耳蜗研究的热点多集中于儿童人工耳蜗植入，出于对手术安全性、植入效果以及中国传统的观念和经济方面的考虑对成人语后聋尤其是老年性聋患者的人工耳蜗植入的接受度不高。中耳炎患者是否分期治疗及手术方式，尚需要大样本病例的长期随访观察。对于语后聋患者手术时机的选择研究较少。国内人工耳蜗植入术后的言语康复评估处于发展阶段，成人语后聋CI术后的听觉言语康复评估比较单一且缺乏精确度，国内尚缺乏统一的评价标准。影响语后聋患者CI术后的听觉言语能力康复的决定性因素尚无定论。这些都需要进一步的探讨和研究。

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