肱骨近端四部分骨折治疗进展

汪琳 陈晓 曹烈虎 苏佳灿

·综述·

肱骨近端四部分骨折治疗进展

汪琳 陈晓 曹烈虎 苏佳灿

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%［1］，在老年人中较为常见。随着人口老龄化逐渐加剧，肱骨近端骨折的发生率将不断增加［2］。据估计，在今后的几十年内，肱骨近端骨折的发生率将增加2倍［1－3］。肱骨近端四部分骨折占所有肱骨近端骨折的2%～10%，是肱骨近端骨折中最难处理的类型［4］。根据Neer分型，肱骨近端四部分骨折指肱骨近端主要解剖结构（大小结节、肱骨头、肱骨干）发生的移位性骨折（移位1cm 或成角＞45°）［5］。目前，保守治疗［6］、切开复位内固定［7］、半肩置换［8］、反肩置换［9］是治疗肱骨近端四部分骨折的主要手段。另外，随着技术的不断发展，髓内钉［10］也已应用于肱骨近端四部分骨折的治疗。

一、保守治疗

肱骨近端骨折大部分发生于老年伴有骨质疏松的患者，且常为低能量损伤导致［4］。大部分患者能够通过保守治疗达到较好的肩关节功能，仅有约20%的患者需要手术治疗［11］，这些患者大部分由于要求更好的肩关节功能或者骨折类型更复杂［12］。尽管如此，对于肱骨近端四部分骨折，目前争议仍然较多。

Olerud等［13］比较了半肩置换和保守治疗在治疗老年肱骨近端四部分骨折中的效果。研究共纳入55例老年肱骨近端四部分骨折患者，采用生活质量评分，Constant－Mudey评分和臂、肩、手功能障碍（disabilities of arm，shoulder and hand，DASH）肩关节功能评分等评估术后效果。随访2年结果提示：在生活质量评分、DASH评分和肩关节活动范围方面，半肩置换较保守治疗具有优势；Constant－Mudey评分方面两者之间差异无统计学意义。半肩置换能够很好地缓解疼痛、提升患者生活质量，但对于患者肩关节功能无明显优势。Boons等［8］纳入了50例老年肱骨近端四部分骨折患者，随机进行半肩置换和保守治疗，主要比较了功能、肌力和疼痛的情况。随访1年结果提示：两组在Constant－Mudey评分和简易肩关节评分方面差异无统计学意义。3个月和12个月随访时保守治疗组的外展肌力优于手术治疗组。而术后3个月时保守治疗组患者疼痛情况更严重，但1年后随访发现两组之间差异无统计学意义。Bouchet等［6］认为对于移位较少或者无明显移位的肱骨近端四部分骨折，保守治疗同手术治疗无明显差别甚至比手术治疗更有优势，而对于移位明显的肱骨近端四部分骨折，保守治疗可能达不到好的治疗效果。

二、切开复位内固定

切开复位内固定是肱骨近端骨折治疗的有效方法，近年来锁定钢板逐渐取代传统钢板成为主要的治疗方式［14］。其优势在于具有稳定性，由于螺钉与钢板形成独立单元，有利于骨螺钉界面的稳定，为肱骨近端粉碎性骨折及骨质疏松引起的骨折提供强劲的结构支撑和把持力［15－19］。然而，锁定加压钢板不能给予肱骨近端内侧坚强支撑，不能有效避免肱骨头内翻畸形或塌陷，限制了其在肱骨近端四部分骨折中的应用。通过结合自体骨或同种异体骨移植能够纠正四部分骨折肱骨头内翻塌陷，维持内侧稳定性，其对于肱骨头骨折愈合及血管再生具有重要作用，同时能够降低并发症的发生率［7，16，20］。

Kim等［7］回顾性分析了21例自体髂骨移植结合锁定加压钢板治疗肱骨近端四部分骨折患者的临床效果，21例均无肱骨头缺血性坏死及相关并发症的发生，术后颈干角为129°±9°，Neer评分为（92．0±6．3）分，同时影像学及术后肩关节功能良好。Chen等［16］比较了7例同种异体骨移植同15例自体腓骨干移植结合锁定加压钢板治疗老年肱骨近端四部分骨折的临床效果，两种治疗方式达到了满意并且相似的临床结果。随后，又比较了锁定加压钢板结合同种异体骨移植同半肩置换治疗肱骨近端四部分骨折的效果，研究发现，通过同种异体骨移植结合锁定加压钢板治疗的患者Constant－Mudey评分、DASH评分、日常生活能力及肩关节活动程度明显较半肩置换患者高。在锁定钢板组，1例发生肱骨头缺血性坏死、1例螺钉穿出、1例内翻畸形；在半肩置换组2例发生表面感染、4例发生肩关节僵硬、1例发生大结节移位。从而指出同种异体骨移植结合锁定加压钢板较半肩置换对于肱骨近端四部分骨折是一种更好的治疗方法［21］。

因此，通过恰当的治疗，切开复位内固定能够达到较好的功能效果，其优势在于能够达到解剖复位，对于功能要求高的年轻人可能具有更高的应用价值。尽管一些并发症如肱骨头缺血性坏死、螺钉脱出、内固定失败、肩峰撞击、肱骨头塌陷等并发症已经被报道［19，22－23］，通过不断的技术改进及合适的操作，并发症发生率有望降低。

三、半肩（肱骨头）置换

早在19世纪70年代，Neer指出肱骨近端四部分骨折理想的治疗方式应该为关节置换［11］，半肩置换能够缓解肩关节疼痛，改善患者肩关节功能，具有较好的临床效果［11，13，24］。尽管目前仍然存在一些 争议［25］，但对于 老年肱骨近端四部分骨折患者或者肱骨近端粉碎性骨折无法行切开复位内固定患者，半肩置换已经成为广泛接受的治疗方式［26］。

Boons等［8］进 行 了 一项随机对 照 试 验 （randomized controlled trial，RCT）研究比较了半肩置换和非手术治疗老年肱骨近端四部分骨折患者的临床结果，研究发现在随访3个月和12个月Constant－Mudey评分无明显差异，非手术治疗组肩关节外展力量更强，尽管3个月时非手术治疗组肩关节视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分更低，而在12个月时两者无明显差异，分析指出其原因可能为半肩置换为肩关节提供了更好的稳定性。Besch等［27］通过评估首次使用半肩置换以及骨折内固定失败后半肩置换术后的临床结果，在首次使用半肩置换的患者具有更好的临床结果，且大小结节移位发生率更低。

半肩置换术的效果往往和大结节解剖复位有关，这点有时较难达到。因此，半肩置换结果往往呈现两极，对于大结节愈合良好的患者，肩关节活动及患者临床结果较好，而对于大结节吸收、不愈合或者畸形愈合的患者，功能结果通常较差［28］。反肩置换为复杂的肱骨近端四部分骨折患者提供了新思路。

四、反肩置换

反肩置换并不需要通过肱骨大结节的愈合而实现肩关节的活动，对于肱骨大结节粉碎的肱骨近端四部分骨折，或合并肩袖损伤的患者，反肩置换具有良好的作用［29－30］。和半肩置换相比，除了能够减轻疼痛外，还能进一步改善肩关节的外展和上举等功能，同时患者并发症较低，患者满意度较高［3133］。Savin等［9］认为对于老年肱骨近端四部分骨折（年龄＞70岁）反肩置换较半肩置换可能具有更好的功能。而对于相对年轻的患者，由于长期随访结果的缺少、反肩置换寿命的不确定以及较高的并发症率，目前不主张应用［34－36］。反肩置换长期的并发症为肩胛骨切迹，表现为肩胛盂、肩胛颈下极及近假体组件处因假体撞击而发生骨质侵蚀、溶解，其他常见并发症有异位骨化、脱位、假体松动、肩峰骨折、假体周围骨折等。另外，反肩置换可造成肩关节外旋功能减少，因此需要进一步设计新的假体去克服上述缺点［37－38］。

五、髓内钉

髓内钉具有以下优势：①更符合微创原则，减少对骨折断端周围软组织的破坏，最大程度保留肱骨头血供；②髓内固定起到了内夹板的作用，中心性固定，生物力学效应更好［3940］。对于肱骨近端四部分骨折患者具有一定的应用前景。

Hashmi等［10］分析了使用近端带有4枚绞索螺钉的新型髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床结果，在随访的63例患者中，三部分骨折45例，二部分和四部分骨折各9例。在1年后，所有患者骨折得到愈合，平均加权Constant－Mudey评分是84．2%，DASH评分中位数为26，肩关节抬举和外展幅度分别为115°和97°，VAS评分为1．6分。5例发生术后并发症，其中四部分骨折2例，由于肱骨头坏死并移位而行内固定移除及反肩置换，二部分骨折3例，发生严重的肩峰撞击而移除内固定。然而该项研究存在一些缺陷，如四部分骨折病例纳入较少，且患者年龄均为50岁以上。因此，对于肱骨近端四部分骨折治疗临床效果评估还需更多的研究。Harnoss等［41］通过尸体标本模拟3种髓内钉Targon－PHN、T2－PHN、Trigen－PHN对肱骨近端四部分骨折的治疗效果。研究发现，螺钉的形状、位置以及方向对于肱骨近端四部分骨折骨块的固定具有重要的影响，Targon－PHN螺钉最有可能位于骨折块中间位置，因此具有更好的临床效果，同时指出，通过改变锁定螺钉的角度、位置及方向，能够克服其固定不牢固等缺点。

锁定髓内钉治疗肱骨近端骨折也存在较高的并发症发生率，包括髓内钉穿透、缺血性坏死、近端锁钉退出、螺钉穿入关节、螺钉松动、骨折再次移位、内固定失败、肩袖损伤、慢性肩关节疼痛等缺点。

综上所述，对于肱骨近端四部分骨折，保守治疗和手术治疗都是可以选择的治疗方式，具体选择哪种方法，要根据患者的实际情况。对于年龄较大、基础条件较差、对功能要求程度较低，保守治疗可以降低术后并发症的发生，因此是更有利的手术方式；而对于年纪较轻，对肩关节功能要求较高的患者，目前这方面的研究较少，但更倾向于采用手术治疗［12］。髓内钉对于肱骨近端二、三部分骨折能取得较好的疗效，但对于四部分骨折，由于其对骨折块的固定困难，其疗效不确定。切开复位内固定对肱骨近端四部分骨折很常用，对于合并内翻畸形的肱骨头骨折结合植骨术，能达到好的效果，但对于肱骨头粉碎严重，预后通常不理想。此外，切开复位内固定术的预后还与患者的年龄、骨骼质量等有关［12］。对于骨质疏松明显的老年患者，肩关节置换术是一个可行的选择，考虑到假体的使用寿命，年轻的患者一般不推荐假体置换。当肩袖严重损伤时，反肩置换则是一种更好的选择，在切开复位内固定或半肩置换都失败时，反肩置换是目前唯一可以挽救肩关节功能的方法［29］。

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2016－10－13）

（本文编辑：胡桂英）

10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．012

国家自然国际合作基金（8141101156）；上海市2015年度医学和农业领域科技支撑项目（154119500600）

200433 上海长海医院骨科

苏佳灿，Email：drsujiacan＠163．com

汪琳，陈晓，曹烈虎，等．肱骨近端四部分骨折治疗进展 ［J/CD］．中华肩肘外科电子杂志，2017，5（1）：69－72．