环甲膜穿刺置管联合腔镜救治重症喉梗阻一例

刘洪 刘天悦 李泽伦 庞玲

环甲膜穿刺置管联合腔镜救治重症喉梗阻一例

刘洪 刘天悦 李泽伦 庞玲

环甲膜；穿刺；腔镜；重症喉梗阻

喉部因肿瘤、异物、水肿、炎症及战创伤、烧伤、吸入性损伤等导致的重症喉梗阻时有发生，如抢救得当，可以很快地转危为安，如急救不当，则往往导致窒息甚至死亡，我们遇到1例因下咽癌导致的重症喉梗阻，病情紧急危重，经救治后获得了良好效果，现介绍如下。

患者，男，55岁，主因右颈部肿物3个月余，呼吸困难半个月，加重伴发热1周入院。患者于3个月前无明显诱因发现右颈部肿块，约10.0 cm×8.0 cm大小，无发热、疼痛、咳嗽、咳痰，自服阿奇霉素等治疗，上述症状无改善。于2014-04-18到当地医院诊治，2015-04-21行支撑喉镜下手术，病理为：下咽鳞状细胞癌。颈部CT为：①右侧下咽后壁及犁状窝肿物。②右侧胸锁乳突肌内侧团块，右侧颈静脉受侵，考虑淋巴结转移。③气管受压移位变形。诊断：下咽癌伴颈部淋巴结转移，自服中药治疗。半个月前上述症状加重，并出现3度呼吸困难，不能平卧，未行系统治疗，也无法进行电子喉镜检查。1周前上述症状继续加重并出现发热，测体温38.8℃，伴咳嗽、咳痰，2015-07-01在省肿瘤医院复查颈部胸部CT：①结合临床，下咽癌并双颈部、右侧锁骨上淋巴结转移伴外侵，颈段食管壁略增厚。②右侧甲状腺低密度灶。③左侧上颌窦炎。④双肺少许纤维灶。⑤双肺类结节灶，考虑纤维灶，建议观察。⑥肝囊肿。⑦左侧肾上腺略饱满。诊断：下咽癌双侧淋巴结转移(T3N3Mx)活检术后伴感染。查体：体温38.5℃，脉搏108次/min，呼吸26次/min，血压110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，精神差，急性病容，中度贫血貌，轮椅推入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，右侧颈部可触及一约10.0 cm×8.0 cm包块，质硬，触痛，活动度差，表面皮肤红肿，皮温升高，气管受压向左侧移位变形。余浅表淋巴结无肿大及压痛。巩膜无黄染，口唇苍白，咽部充血，扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。心浊音界正常，心率108次/min，律齐，心音正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

入院后完善各种检查即行解决呼吸困难，因喉部肿瘤堵塞整个喉腔、气管受压变形无法进行气管插管，即行手术[1]建立人工气道。患者因病情危重不能平卧，取半卧位，头尽量后仰，充分暴露颈前区，左手中指、拇指固定喉部，在环状软骨上缘摸清环甲膜的位置，选取环甲间隙的中心作穿刺点，应用利多卡因局部麻醉，而采用以下4个步骤。①穿刺定点：用16号上颌窦穿刺针从环甲区皮肤中心向下进针，有落空感即拔除内芯，确定穿刺针在管腔后即拔除穿刺针。②钻孔置管：然后用直径5.0 mm的上颌窦钻孔套管针沿皮肤上的穿刺点向下准确钻孔进针，有落空感后即迅速拔出鼻窦钻孔套管针的针芯，并插入吸痰管吸除气管内分泌物。③内镜检查：待患者呼吸改善，病情缓解稳定后，采用70°的直径2.7 mm的鼻内镜通过置入环甲膜上的鼻窦套管进行诊治，在腔镜下发现下咽腔内占满了菜花状肿瘤。④置入套管：拔出鼻窦套管，换一5号的气管套管，并按气管切开护理常规进行护理，并转入放疗科对下咽癌及颈部进行放射及中医中药治疗。

当前救治重症喉阻塞有3种方法[2]，①环甲膜快速切开器：虽可快速切开环甲膜，但经常发生环甲膜位置定位不准，损伤环状软骨，而发生声门下狭窄；喉管固定不好，使颈前皮肤向两侧滑动，切开部位偏离中线，造成周围血管及神经损伤；切开器的刀鞘进入气管后，没有倾倒与颈前皮肤呈45°推进，造成插管困难；刀鞘进入气管后，钳把固定不牢，刀鞘自气管内滑出，贻误抢救时机。②紧急气管切开及气管插管术：虽是解决喉阻塞的常用方法，但此法需要一定时间，且创伤较大，如遇到甲状腺峡部及腺体的出血，必然会增加手术的时间及难度，而且气管插管对于喉部水肿较重、喉部烧灼伤、喉部肿瘤及有异物存留者是不宜采用气管插管的。③环甲膜穿刺及环甲膜切开术：环甲膜穿刺因受注射针头管径的限制，它只能在一定程度上缓解患者呼吸困难，而不能解除喉梗阻的症状；环甲膜切开因环甲隙较小，急诊手术时易损伤环状软骨，引起软骨膜炎造成喉狭窄；如紧急切开损伤过重时，还易损伤喉弹力圆锥，而引起永久性声音改变；而且盲目切开时还极易损伤环甲动脉，而导致较剧烈的出血。

我们进行的环甲膜穿刺置管联合腔镜救治重症喉梗阻，完全弥补了以上各种方法与器械的不足，具有创伤小、出血少、手术快、定位准、安全性高等优点，完全具备微创、快速、安全、有效、实用特点，可明显提高重症喉梗阻的救治水平，对于腔镜技术与微创技术在救治重症喉阻塞的联合应用做了一次有益的尝试。

[1]刘洪，庞玲，王昆.环甲膜穿刺置管术在麻醉气管插管中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(3)：216-217.

[2]刘洪，庞玲，刘天悦，等.环甲膜穿刺置管术救治急性喉梗阻的尝试[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(2)：161.

2016-07-11)

1005-619X(2017)02-0223-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.050

264002 解放军107医院耳鼻咽喉头颈外科