从“人是会犯错误的”假设出发

不同于以往的安全管理理论，HOP首先承认人是会犯错误的，安全管理应当着手预防人的错误，降低人的错误发生率。在HOP看来，安全是防御意识的存在。

今年以来，基于人和组织行为的安全学即“HOP” （Human and Organizational Performance）逐渐走进了国内安全生产领域。美国通用电气公司（GE）2009年起接受HOP培训，并逐渐在整个GE工厂及供应链推广应用，成效明显。用GE全球供应商管理及亚太区可持续发展总监秦之刚的话来说，那就是“HOP直指人心的理念，已成为GE向国内安全生产领域推广传播的动力”。

那么，HOP究竟是什么？其基本内容和核心理念有哪些？如何运用？为此，本刊记者采访了秦之刚先生。

记者（以下简称“记”）：秦总监，您好！请介绍HOP的起源及发展历程。

秦之刚（以下简称“秦”）：HOP最早是应用在美国的航空航天领域和核工业。众所周知，这些领域不能允许丝毫的偏差，对安全的要求特别严格。在实际应用中，他们发现已有的安全管理工具还不足够，需要创建一个更加深入的、对人性了解基础上的安全管理工具，HOP应运而生。

2009年1月，HOP创始人Todd Conklin博士向GE EHS（环境健康安全）管理团队介绍了HOP。

2010年4月，GE EHS委员会参与HOP培训。2010年至今，GE所有的试点工厂开始实施HOP。目前GE在中国有3 000多家供应商，遍布各个行业，也在推广与应用HOP。

不仅如此，美国汽车、石油化工等领域，如康菲石油公司、利安德巴塞尔化学公司、美国铝业公司等，都在应用HOP。

记：HOP的基本内容和核心理念有哪些？与目前应用的其他安全管理理论相比，比如行为安全管理（BBS），有哪些不同和创新之处？

秦：HOP是美国Todd Conklin博士、Sidney Dekker博士等基于人是会犯错误的假设，帮助员工理解并完成作业、建立安全防御措施的安全管理工具。其核心理念是：好的安全绩效不是不犯错误，而是做好预防，安全是防御意识的存在。

不同于以往的安全管理理论，HOP首先承认人是会犯错误的，从而控制人的错误，做足预防措施。

比如说，HOP不是一个独立的新项目，是在原来已有的工具、理念基础上，对人与组织犯错的更深的认识，是一种可以与健康、安全、环境、质量结合在一起的运营理念。而行为安全管理（BBS）是一个独立的项目。

比如，BBS通常专注员工具体的行为，认为所有的失误和危险行为都是可以避免的，认为可以将员工塑造成不犯错误的“机器人”。而HOP基于风险的方法，首先承认人是会失误的，认为人在动态的工作流程中创造一个完全没有失误的工作环境是不可能的，致力于降低失误的频率和减轻失误引起的事件的严重程度。

HOP也不是我们所熟知的一些安全管理体系的“升级版”，如六西格玛（6σ）或者国际标准体系等，也不是要取代它们，而是一种新的基于风险的运营理念，在做好以往安全管理体系的基础上，注重从人类易犯错的角度出发，以最小化那些由于人为因素引起的事故的频率及严重程度。

总之，HOP是一种为最小化人为失误的频率和后果严重性而设计的系统、项目和战略，是经理、主管、专业技术人员和员工每天都可以使用的、来理解和避免工作中人为危害的系统、流程与工具。

记：HOP能够解决企业安全生产中哪些问题？在实践中如何运用这种管理工具？

秦：HOP可以解决两个问题，一是降低事故发生的频率，二是控制重大事故的发生。

HOP的主要分析方法有：重要风险和关键步骤、偏移和积累、HOP防御体系、行为表现模型、风险热图与防御强度等。

重要风险和关键步骤

风险步骤是指对产品、服务或资产存在潜在伤害的过程或行动。在风险步骤中，有一些是关键步骤。

关键步骤是指任何不当的行动或是有风险的重要举措，都会触发不可逆转的严重伤害。主要出现的情形和表现为：任何无法挽回的节点；工作职责（权利）的交换；在作业设备（设施）的操作中，一个步骤或误操作会打破一个系统的流程，造成危险因素间的相互作用，并引起严重的后果等。

关键步骤的3个特点是：一触即发、造成伤害、不可逆转。只有在关键步骤上加强安全防御，才能有效保证最终的安全。

偏移和积累

在创建一个新的企业的时候，制定的安全标准往往比较严格和规范。如果没有适当的机制加以保障，随着时间的推移，对这些安全标准的执行水平会逐步下降，这就是“偏移”。不安全的因素会潜伏在工作中，随着时间的推移逐步增加和积累。

HOP分析会找寻标准的起点和危险的来源，缩小标准的偏移、减少防御风险点，保证安全系统的有效性。

“当下因素”与HOP防御体系

根据长期的数据统计与分析，一个人受组织因素犯错的影响是很大的，比受个人因素的影响要大得多：任务环境因素占75%，个体因素占25%。

HOP提出“当下因素”，具体包括任务环境因素和个体因素两方面内容。前者包括要求、期望与反馈，工具、资源和现场工作条件，奖励和惩罚；后者包括知识和技能，能力和准备情况，个人动机、期望和偏好。这些都是人类表现的动力，是导致事故发生的“诱因”。

为此，要建立起多层的事故防御体系，主要分为预防、识别、检测、降低四个阶段。“预防”包括对员工的培训、教育等，对工作场所进行规范；“识别”主要是对一些高压、危险的工序或设备进行辨识；“检测”是各种检测监测设备的应用；“降低”是应急救援体系的建立与应用。在这个防御体系的建立过程中，会出现一些“漏洞”，成为有缺陷的防御，需要及时反馈。

行为表现模型

按照员工的学习特点，可以将其分为三类：基于知识的模式、基于规定的模式、基于技巧的模式。第一种模式错误概率是最高的，达50%，通常表现为“不准确”，有效纠正措施为“培训”；第二种模式的错误概率是1‰，表现为“误解”，需要“完善规定”；第三种模式的错误概率是“1 ”，表现为“疏忽”，需要“系统性地学习交流”。

我们常常习惯于对发生的事故做统一的整改。但是需要注意的是，对待有技巧的员工，如果改变原本无缺陷的规定，他们的行为就会转变为基于规定的行为，反而会增加失误的风险；而给有经验的员工重新培训，也很难取得他们的可信度，他们也不会投入，因为在他们看来，自己比那些培训者更加熟悉工作内容。

风险热图和防御强度

把工厂中容易造成严重后果的危害（活动或流程）找出来，制定出“风险热图”，根据所识别的每一个风险热图建立防御体系，称之为“防御强度”。

如何确定风险比较大的操作？可以将企业里的各个操作，按照发生事故的频率及其潜在后果进行矩阵式排列，排列出各个操作事故防御的优先次序，按照轻重缓急的布局实施预防措施。并且针对每一个风险采取比较全面的措施来加以防控。

HOP与事故调查

事故的发生并不是某个员工造成的，事故的背后是组织系统的缺失或存在弱项和缺陷长期积累到一定的“点”由员工触发的。

如果将HOP防御体系进行“逆向思维”，就可以进行事故调查和原因分析了。发生事故，说明“实际绩效”偏离了“理想绩效”，两者之间存在“缺口”或“差距”。要了解造成“缺口”的原因，就要对“当下因素”进行调查与分析。在“当下因素”中需要做的防御措施，反过来也就是可能导致事故发生的根本原因。

记：在GE全公司及供应链企业率先实施HOP，请问实施后给GE带来了哪些成效？对于HOP进一步的推广有哪些启示和经验？

秦：其实，GE公司以往的安全表现也是非常好的，我们采取了很多卓有成效的措施，如“GE全球之星”“重点关注计划”等，对事故的控制是很有成效的，减少了超过80%的伤害事故，但是接下来就进入了瓶颈期，在严重事故率下降方面也没有那么明显，而且没有办法控制重大事故的发生。

经过反思发现，我们忽略了“人”这一关键因素，以“人是会犯错误的假设”出发的HOP给我们弥补了管理上的缺陷。

HOP不是一个全新的工具，是帮助我们在原来的基础上，用不同的眼光、不同的思维去对待。之前，GE做事故调查大多数会问责事故责任者，比如会指责员工粗心大意、违章操作等，但是采纳HOP的管理方法后，我们觉得事故调查应该做得更多。我们把以往的事故调查，包括今后的事故调查怎么做都进行了调整。

在具体工作中，我们还简化了工作流程。一项工作步骤有时多达上千条，但最关键的却是两三条。在实际工作中，如果把最关键的几点，同其余的步骤写得同样重要的话，那么，关键步骤的重要性就会淡化。

GE供应商也逐步引用HOP先进的理念，简化操作流程，启发新的思路看待安全生产工作。

在实践中，我们发现：组织领导力对于推行HOP管理至关重要，使用者需要接受培训；需要以“样板”或“模范”为标杆，扎实推进；重视对引起事件发生的潜在与系统因素的分析，提升纠正措施的有效性；改善领导与员工之间的对话，从对失误的挑剔转向潜在的安全系统缺陷的辨识；各部门都应广泛参与HOP管理，包括质量管理部门、人事管理部门、工会等。

记：请您介绍在中国推广HOP的机遇和挑战，以及未来的推广计划。

秦：国家安全生产监管总局提出“要把遏制重特大事故作为预防各类事故、带动安全生产基础工作的‘牛鼻子来抓”的思路，我认为HOP的理念，简单易行的风险热图、关键步骤等工具，非常符合这种要求。

HOP起源于美国、发展于美国，但实际上，也符合中国文化。中国文化直指人心，HOP也一样，主张从人的内心、人性开始，去剖析人的本性。人从本性的角度来讲，都是想把事情做好，但是一旦出了问题， HOP的理念要求不要停留在找出责任人就认为把问题解决了，要找出背后的原因。人是会犯错误的，安全是预防意识的存在，做好防御措施，降低犯错的机会。

尽管如此，我们还是面临着文化的挑战。抓安全、遏制事故发生，大多数还是要抓负责人、找出责任人，这是个“大环境”。我们要推广HOP的话，还是需要花费精力推动文化环境的改观。大多数小微企业尚未认识到安全对于企业长远发展的作用和价值，是另一个挑战。企业的管理层对HOP理念的接受和信任需要培养，需要消除他们对于HOP的质疑。

一个非常简单的问题：事故发生了，试问有谁会想犯这个错误，如果责备责任人，是否这个错误会避免重复发生？因为周围环境没有改变，文化没有改变，压力超过了本身能力。

HOP作为一种理念，一种管理思维，不局限于任何行业企业。GE用得好，我们也愿意引入国内，让大家去了解，去运用。我们愿意多花时间讲关于人性方面的话题，少讲些技术方面的问题，技术的东西都是建立在前面的文化基础之上的。如果我怀疑你最基本的概念，后面技术工具也不用讲了，达不到预想的效果。

编辑 秦运巧