生产安全事故调查处理程序与方法

2016年9月9日，全国生产安全事故调查处理业务培训班在京结业，此次培训期间，最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门相关负责人员讲授了事故调查处理有关知识。国家安全监管总局副局长孙华山在出席结业仪式的讲话中指出，做好事故调查处理工作是党中央、国务院的明确要求，为遏制重特大事故提供了有效抓手。近年来，在各方面的共同努力下，事故调查处理工作取得了明显成效，但同时也存在事故原因分析深度不够、调查办案人员能力不强、舆情应对处置不当等问题，需要认真研究解决。

本期《劳动保护》杂志“特别关注”栏目将从政府、专家、企业等角度，介绍事故调查处理的方法与实践经验。

编辑 赵 原

本文在介绍生产安全事故调查处理程序的过程中，对调查工作的不同阶段需要注意的重点问题进行了阐述，为参与事故调查的人员提供借鉴。

根据我国有关法律法规，生产安全事故（以下简称“事故”）调查处理是指政府（授权或委托有关部门）组成工作组，依法依规，按照一定的程序，查明事故发生的原因和性质、查清事故责任单位和责任人在事故中应承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施的执法行为。事故调查处理采取事故调查组成员单位相互配合、行政调查与技术调查相结合、行政机关与司法机关协调的工作机制。

此外，通过对事故的调查，科学分析事故原因，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的防范和整改措施，可以促进相关法律法规、规章规程、标准和技术规范的修改完善，防止类似事故再度发生。

事故调查处理主要分为准备阶段、调查取证阶段、分析阶段、处理阶段共四个阶段。

准备阶段

事故初核和立案调查

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其相关负责人应当立即赶赴事故现场，详细了解事故时间、事故单位基本情况、事故经过和人员伤亡情况、抢险救援情况等有关情况。对了解到的情况进行综合分析，初步认定属于生产安全事故的，建议人民政府立案调查。

事故调查处理的主体：国务院和县级以上地方人民政府是事故调查处理的主体。人民政府可以直接组织事故调查，也可授权或委托有关部门牵头组织调查。生产安全事故调查往往涉及到多个行业领域的专业技术，以及立项、选址、建设、运营等诸多环节，生产安全事故调查适用但不仅限于安全生产法律法规体系和技术标准规范，还包括相关行业法律法规体系和技术标准规范，从执法主体资格上决定了事故调查应由人民政府组织有关部门共同实施。基于此，《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院令第493号）（以下简称《条例》）第十九条规定了“特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。”

成立调查组

1.调查组组成

根据《条例》的规定，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

事故调查实行组长负责制。根据《条例》第二十四条规定，“事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。调查组组长主持事故调查组的工作。”基于此，立案调查成立事故调查组应当由相应的人民政府正式行文，而不应该由（牵头）部门或安委会（办公室）发文。调查组其他成员，在组长统一组织下，分工协作，有所侧重，一般为：

负有安全生产监督管理职责的有关部门主要负责查明事故发生的经过和原因；收集整理涉及相关行业和安全生产的法律法规、规章规程、标准和技术规范，并对事故相关单位贯彻执行情况进行调查取证；提出事故相关责任单位和责任人员处理建议。根据需要配合公安机关立案侦查提供技术支持。提出事故防范措施和整改建议。

（纪检）监察机关主要负责调查与事故有关的（党员干部）监察对象的（党纪）行政责任，并提出对事故负有责任的（党员干部）监察对象进行责任追究建议；对有关行政机关及其工作人员在事故调查处理工作中履行法定职责情况进行监督；将依职权做出的相关处理意见及时通报事故调查牵头部门；如有异议，可在调查组内沟通协商，意见仍不一致，报派出调查组的人民政府裁定。

公安机关主要负责维护事故现场秩序，配合其他工作组对事故相关企业（技术服务机构）调查取证；对涉嫌犯罪人员依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施；犯罪嫌疑人逃匿的，应当迅速追捕归案；及时与事故调查组有关工作组沟通调查情况，就案件查办情况及时书面通报调查组其他工作组（负有安全生产监督管理职责的有关部门）。

工会参加事故调查处理工作，有权对侵害职工生命安全和健康权益的事故单位和责任人提出处理意见；提出吸取事故教训、改善劳动保护条件的整改措施和建议。同时，作为非政府序列的机构，对事故涉及的相关监管部门履职情况进行调查。

人民检察院与事故调查组联合调查，负责对与事故有关的国家工作人员涉嫌失职渎职、贪污贿赂等职务犯罪案件的调查与处理。应当建立健全完善与调查组的密切配合、联系协作的协调机制。

事故调查遵循回避原则，涉及到调查组组成部门负责管理（监管）行业时，应当由与之无关的其他部门或由第三方部门来调查，如工会调查安监等。

2.制定调查方案

事故调查组应当依照规定的调查组职责，制定调查工作方案。根据调查工作需要，调查组可下设综合组、技术组、管理组、责任追究组、应急评估组等工作组。工作组组长由调查组组长指定。工作组本着“协调合作、分工负责”的原则，在调查组组长统一调度指挥下，负责某一方面的具体调查工作。调查组应建立定期碰头机制，各工作组及时汇报调查工作进展和下一步工作计划。

调查组第一次全体会议：事故调查组经批准成立后，应召开事故调查组第一次全体会议，会议内容包括：宣布政府立案调查和成立事故调查组的决定；通报事故基本情况；宣布调查初步方案，明确调查方向和重点任务；提出调查工作要求和纪律等。

调查取证阶段

现场勘查

事故调查组成立后应及时开展现场勘查，每次勘查人员不得少于2人。勘查前，应向当事人或目击者了解事故发生的经过情况；然后巡视现场，确定现场勘查的范围和勘察顺序；提取事故现场存留的有关痕迹和物证，提取前、后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录；绘制包括事故现场示意图、剖面图、工序（工艺）流程图、受害者位置图等有关事故图。现场勘查完毕后，提交《现场勘查报告》，载明事故现场勘查人员、勘查时间、勘查路线，客观描述事故地点基本情况和与事故相关的情况，认定事故类别，附有相应的事故图纸、照片等。参与现场勘查的人员应当在“勘查报告”上签名和日期。现场拍摄的照片应当注明拍摄参数、拍摄者和拍摄日期。

物证提取：现场勘查人员应当及时提取现场物体及相关痕迹，封存与事故有关的物件、图纸等，提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。所提取的物证样品，要及时编号并注明提取部位和名称，以免混淆。对于需要取证但不便于提取的物品，应当在拍照或录像后交由物品持有人保管（与现场勘查同时进行）。

收集资料

根据《条例》第二十六条第一款规定：“事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。”事故调查开展时，应收集事故发生单位、事故涉及相关单位（部门）及有关人民政府与事故有关的相关资料。

事故相关单位资料：主要包括企业基本情况（含出资人等情况）、相关证照、安全生产责任制、人员资格（质）证书以及生产作业和设备运行、检修维护记录等；事故涉及相关单位（技术服务机构）收集资料主要包括单位基本情况（含出资人等情况）、部门组织架构、工作职责或服务范围、证照和相关资质，以及与事故单位相关的设计、图审、评价、咨询等及其相应合同和参与人员的情况；有关人民政府（部门）的资料主要包括主要职责（法律法规和“三定方案”），领导班子分工和历史沿革，履行工作职责的文件、文书、记录等情况，有关内设机构职责分工和人员岗位职责等。

收集的资料一般不予退还，请提供单位自留底稿。提供复印件的，需单位主要负责人核对无误并签署“与原件核对一致”，签名并加盖单位公章，多于1页的需加盖骑缝章。

证人证言：根据事故调查了解的初步情况，确定和落实调查的对象、问题和询问顺序。针对不同的询问对象确定询问内容和方式，制定询问提纲。询问工作结束后，应整理所有的询问笔录，并根据调查情况，决定是否需要补充调查询问。

注意，询问笔录须经被询问人仔细阅读并认可笔录与其陈述内容一致后，由被询问人在笔录末页结束处顶格签署“以上记录共*页，我已看过，与我说的一致”等字样（首尾压指印），并签署姓名和日期。笔录制作完成，被问询人应在姓名、询问时间、被询问人签名（日期）、压页等处均按压指印。询问人员、翻译人员、记录人员、其他在场人员也要在相应位置签名（询问现场签）。

检测检验和技术鉴定：设备、仪器、致害物等现场提取物需要进行检测检验和技术鉴定的，事故调查组应委托具有国家规定资质的机构进行检测检验和技术鉴定。样品的采集可由事故调查组组织，也可委托具有国家规定资质的检测检验、技术鉴定机构承担取样工作。

对于一些专业技术复杂的事故现场，还需要组织具有相应专业技术能力的专家进行综合分析，形成专家“技术分析报告”。技术组对专家技术分析报告进行质证和把关，技术分析报告应符合客观因果关系，引用标准规范适当。如某起地铁施工坍塌事故的“技术分析报告”大量描述与坍塌关系不大的换刀工艺，结论是“换刀工艺符合相关规定”；而对导致事故发生的地压监测和防范措施等，只用了“工序交叉作业，监测孔遭到破坏”简单带过，未作详细论述，明显有袒护事故发生单位嫌疑。

评估损失

《条例》规定事故调查组需要查明事故人员伤亡情况并核实、计算直接经济损失。人员伤亡是指因事故造成作业人员或其他人员伤残、死亡、下落不明等情况。直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、事故善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。

需要对事故造成的直接经济损失进行评估的，应出具《直接经济损失评估委托书》，提出委托的项目、要求和被委托单位。承担直接经济损失评估的单位应当具有国家规定的资质，并且与事故各方无利害关系。

应急处置评估

事故发生单位和事故发生地人民政府事故现场应急处置机构应当分别总结事故处置工作，向事故调查组提交总结报告。事故调查组应急处置评估组根据调查需要，可以采取听取汇报、现场勘查、调阅资料、询问人员、专家论证等方式对事故应急处置工作进行评估，并提出评估意见。

证据审查和补强证据

开展事故调查工作，必须始终贯彻依法行政理念，严格把握证据标准，提高证据审查能力，把“实事求是，尊重科学”的原则要求贯穿于办案始终，以对人民、对法律高度负责的精神做好事故调查工作，决不能在事实不清、证据不足的情况下提出处理意见。

事实不清：违法违规事实清楚是事故调查并实施处理的基本要求。违法违规事实不清楚的，应当进一步调查取证，不得据此提出有关单位、个人的处理意见。只有存在违反法律、法规、规章或者有关规范性文件规定的违法事实，才能提出对有关单位、个人的处理意见。违法事实的客观存在，是提出处理意见的基础。违法事实的认定和描述，必须紧扣有关规定，且在笔录、书证等的表述中保持一致性。在事故调查处理过程中，调查人员应当注意在各类证据中体现违法行为发生的时间、地点、情节、程度和后果等要素。

证据缺乏证明力：能够证明事故真实情况的一切事实都是证据。这并不意味着调查过程中收集的所有材料都是证据。证据必须具备客观性、关联性、合法性，才能具有证明力，不具备这三个基本特征，就会影响证据的证明力。

1.证据的客观性

是指证据本身必须是对客观事实的真实记录，而不是一面之词，更不是想象的、虚构的、推理的，这一特征要求承办人员调查收集证据时必须客观、全面，既收集对当事人不利的证据，更要收集对当事人有利的证据。切忌先入为主，把处理当目的，只收集不利于当事人的证据。调查终结，承办人员要认真判断证据的客观真实性，证据所反映的事实情况是否合情合理，证据所表明的事物联系是否顺理成章，而重点查明证据所反映的内容或所证明的内容是否与事实情况相一致。

2.证据的关联性

是指证据必须与事故事实存在一定的联系。它反映了证据的内容与事故的事实存在着无可替代、无可脱离的直接或间接的特殊联系。审查判断证据的关联性包括两个方面：一是证据与案件事实之间存在着某种联系；二是各个证据之间存在相互的联系。重点审查证据与事故事实之间、证据之间是否存在因果关系，是否存在矛盾。不能片面的、孤立的去看待审查证据，否则，就会出现错误的判断。

3.证据的合法性

是指证据必须按照法定程序收集，必须符合法律规定的条件，证据必须以法律规定的存在形式表现出来。审查判断证据的合法性，首先，要看收集证据的程序是否合法。证据的收集是否符合法定程序，直接影响着证据内容的真实性和证据的证明力。其次，审查判断证据是否具备法定形式，手续是否完备，这一点尤其应当引起高度重视。

审查证据过程中发现某一证据由于其存在证据资格或证据形式上的某些瑕疵或弱点，不能单独作为认定事实的依据，能够进行补强的，应当及时补充补强证据。补强证据指可以采纳的、与案件事实相关联的、符合法定程序的，用以增强或肯定待证证据证明力的证据。事故调查中，尤其不能单凭主观证据（问询笔录）定案，主观证据须经客观证据补强并与客观证据相互印证，才能具有法定的证明力。

分析阶段

事故原因分析

事故发生的原因可分为直接原因和间接原因。分析事故原因时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。直接原因是指直接导致事故发生或与事故发生具有直接因果关系的原因，包括物（机械、物质或环境）的不安全状态和人的不安全行为两方面。间接原因是导致事故直接原因产生或赖以存在的原因，主要包括技术、教育、管理和身体、精神状态等方面的原因。

调查组成员对事故原因有不同意见的，应当及时提出，调查组组长应当予以认真组织研究，必要时可以委托有关技术组织、机构或者专家进一步分析、论证。

事故定性

在调查确定事故经过、事故原因的基础上，科学分析，分清责任事故和非责任事故。除人力不可抗拒因素导致的事故外，具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。

责任分析

根据事故调查所确认的事实和直接原因、间接原因等，结合有关单位、有关人员（岗位）的职责和行为，对事故责任加以分析判断，确定事故责任者。根据事故造成的后果，履行职责及认识、态度等情况，对事故责任者提出处理建议。事故责任按照责任主体的不同，一般划分为直接责任和领导责任，领导责任又分为主要领导责任和重要领导责任。

分析事故责任时，应结合事故责任者的动机和情节（主观故意、轻信或侥幸可以避免而放任、应当预见而未预见、不可预见性、无能力等）与事故发生的因果关系综合判断。

确定事故责任必须依法依规（纪）。做到错误事实清楚明晰，证据确凿充分，违反的法律法规、规章规程、标准规范条文具体，并与事故的发生具有一定的因果（直接或间接）或连带关系。责任者的动机和情节作为追究责任轻重的重要依据之一。

责任追究

责任追究包括刑事责任、行政处罚、党纪政纪责任、应当给予的其他处理四方面。根据《刑法》《行政处罚法》等有关法律和《条例》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等法规和（党内）规章，提出事故责任追究建议。责任追究要依法、依规、依纪追究，平等追究和严格追究。

事故调查过程中需要对有关责任人采取刑事立案侦查措施时，需特别注意“行刑衔接”的问题。

事故调查中的“行刑衔接”：《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院〔2001〕310号令，以下简称“310号令”）和《公安部关于印发〈公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定〉的通知》（公通字〔2016〕16号，以下简称“16号文”）是“行刑衔接”的一般性规定，主要适用于行政执法机关（单独，无司法机关参与）依法查处违法违规行为的情况，要求移送的材料包括案件移送书、调查报告等5项材料，调查报告提交和批复距离案件发生时间较长（法定75日），现场证据已经发生了变化（甚至已经清理），由于刑事调查采用更为严谨的证据规则，行政移送的证据可能不能通过刑事证据审查，导致刑事难以立案。

而在生产安全事故调查中，《条例》规定了公安机关作为调查组“常委级”成员参与事故调查工作，是对生产安全事故查处中“行刑衔接”的特别性规定。在同等位阶规范性法律文件的前提下，根据特别法优于普通法（一般法）的适用原则，故生产安全事故调查中的“行刑衔接”应按照《条例》执行。

《条例》第十七条规定：“事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。”鉴于公安机关对《条例》和专业技术问题的把握难度，《条例》第二十六条第三款又作了补救性规定：“事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。”此条款规定的实质是“事中的线索移交”，至少包含四层含义：第一，强调的是“调查过程中发现”移交的“事中移交”，而非310号令或16号文规定的“事后移送”；第二，事故调查组名义移交，而不是调查（或牵头调查的）部门移交，经调查组组长签字，不需要部门行文；第三，“应当及时”，确保移交的时效性，有利于司法机关及时立案侦办；第四，移送的材料只是调查过程中取得的“有关材料”（线索），而不是310号令或16号文中的案件移送书、调查报告等5项材料。

综上，生产安全事故调查中的“行刑衔接”，执行《条例》规定，实行事故调查中的“事中线索移交”，而非310号令或16号文规定批复结案后的“事后案件移送”。具体移交手续，可由调查组组长与司法机关根据需要协商确定。

防范和整改措施

调查组应当在认定事故性质和事故责任的基础上，针对事故责任单位（包括监督管理机关、技术服务机构等）和人员提出有针对性、切实可行的事故预防措施和整改建议。

针对事故发生的原因，深入剖析存在的技术原因和管理原因，明确事故防范和整改措施的方法和途径。尤其对事故调查反映出相关法律法规、标准规范有漏洞、缺陷或空白的，要提出相应的补充完善、修改和建立健全建议。

事故调查报告

事故调查报告的形成：现场调查工作基本结束后，调查组应当在查明原因、界定责任的基础上，由综合组根据技术组、管理组、应急救援评估组、责任追究组等方面的调查报告或意见，形成事故调查报告初稿。管理组、技术组（含专家组等）、应急救援评估组应当提交相应的本组成员签名的工作组报告，同时，根据事故调查报告起草需要，每组指定两名熟悉本组调查工作并参加本组报告起草的人员，参与事故调查报告起草及补充调查取证工作。

调查报告的主要内容包括：事故基本情况，事故直接原因、事故间接原因，事故应急处置和救援情况，事故责任主体和运营情况，有关责任单位存在的主要问题，违反法律法规、规章规程、标准规范等情况，对有关责任人员和单位的处理意见，事故主要教训，事故防范和整改措施建议。

事故调查报告起草中应当注意或审查：事故原因应经得住专家推敲和历史检验；对错误事实描述客观，证据充分确凿；对事故责任定性准确，逻辑严谨；调查组成员签名规范；书证物证齐全，编号归档目次分明；文书、询问笔录制作规范；报告引用法律法规标准规范法文规范；事故调查处理时限规范。

审议调查报告：事故调查报告形成后，事故调查组组长应及时组织召开事故调查组全体会议，主要从事故原因分析、事故责任认定、整改措施建议等几方面讨论和审议事故调查报告初稿。发现存在问题的，应根据实际情况补充调查，修改完善充实事故调查报告。审议通过的事故调查报告需经调查组全体人员签字确认（有不同意见可一并签注，但必须签名）。

处理阶段

调查报告提交与批复

事故调查组审议通过事故调查报告后，应当以事故调查组名义（或由牵头组织调查的部门）向派出事故调查组的人民政府提交事故调查报告。调查报告提交后，事故调查即告结束。

重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复；特别重大事故，30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长时间最长不超过30日。

调查报告公布

人民政府对事故调查报告作出批复后，应当利用政府网站（或者由牵头组织事故调查的部门在部门网站）等主流媒体，及时向社会全文公布事故调查报告（依法应当保密的除外），接受社会监督。同时，要注意加强解读，引导社会舆论，起到事故警示教育作用。

档案管理

事故查处工作全部结束后，由牵头组织事故调查的部门负责按一卷一档的原则，将调查报告（含工作组报告）、技术鉴定报告、各类请示、批复文件等相关证据材料，处理落实材料，相关执法文书等整理归档。相关物证，视需要妥善存放一定期限。

评估核查

事故调查报告批复结案后1年，由负责事故调查的地方人民政府或牵头组织事故调查的部门会同监察、工会、检察等有关部门，对事故整改措施和责任追究落实情况开展评估核查工作。评估核查结果需向负责事故调查的人民政府报告。

（作者乔树清，系国家安全监管总局统计司副司长。）

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