早期应用左西孟旦对急性前壁心肌梗死伴心功能不全行急诊PCI治疗患者的疗效观察

张东伟 康艳霞 闫文俊 刘丽媛 郭艳杰 曹艳杰 范延红

(1第四军医大学西京医院心脏内科，陕西 西安 710032；2第四军医大学唐都医院肿瘤科，陕西 西安 710038)



·经验交流·

早期应用左西孟旦对急性前壁心肌梗死伴心功能不全行急诊PCI治疗患者的疗效观察

张东伟1康艳霞2△闫文俊1刘丽媛1郭艳杰1曹艳杰1范延红1

(1第四军医大学西京医院心脏内科，陕西 西安 710032；2第四军医大学唐都医院肿瘤科，陕西 西安 710038)

目的 评估早期应用左西孟旦对急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急诊PCI治疗患者的疗效。方法 70例12 h内发言急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急诊PCI治疗患者随机分为治疗组及对照组，除常规治疗外，治疗组给予左西孟旦，对照组给予多巴酚丁胺，24 h后观察两组患者血压、心率、BNP水平、LVEF及LVEDD，并于1个月后进行随访，观察患者心率、BNP水平、LVEF、LVEDD、6 min步行距离，以及急性左心衰、脑卒中、再次血运重建等不良事件。结果 (1)与对照组比较，经使用左西孟旦后，患者心率、BNP水平下降更明显，LVEF显著升高，具有统计学意义；(2)随访1个月后，与对照组相比，治疗组患者BNP水平明显下降，LVEF显著升高，LVEDD明显缩小，6 min步行距离明显延长。结论 对于发病12 h内的急性前壁心肌梗死患者，早期应用左西孟旦，可有效改善心功能，且在发病1个月时仍然表现出对心功能以及相关事件的积极意义。

急性前壁心肌梗死； 急诊PCI； 左西孟旦

急性心肌梗死常见并发症包括心力衰竭、心源性休克等，而这些并发症更易在急性前壁心肌梗死患者中出现[1]。左西孟旦，在急性前壁心肌梗死合并心功能不全患者发病急性期应用是否能改善患者预后，目前尚无明确结论，本研究目的在于评估早期应用左西孟旦对急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急诊PCI治疗患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年4月至2015年3月期间，我科收治的急性前壁心肌梗死患者伴心功能不全患者共70例，年龄18～75岁。所有患者均为发病12 h内，入院后成功接受了急诊PCI再灌注治疗。急性前壁心肌梗死诊断依据：突发的持续性胸痛、胸闷等典型症状；心电图表现心前壁导联ST段抬高，并有动态变化；心肌标志物(肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶)升高，并有动态变化。

1.2 入选和排除标准 入选标准：(1)临床诊断为急性前壁心肌梗死；(2)伴有左心功能不全，EF值<50%；(3)在发病12h内行急诊PCI成功开通罪犯血管，或造影证实罪犯血管已自通。排除标准：(1)本次发病之前有心肌梗死病史；(2)本次发病之前存在心功能不全；(3)有血流动力学意义的瓣膜性心脏病或先天性心脏病；(4)有肥厚性或限制性或扩张性心肌病；(5)入选2 d内应用过强心药物，如洋地黄类、米力农、氨力农等；(6)严重肝肾功能不全者；(7)合并其他系统严重疾病者。

1.3 分组及给药方法 70例患者随机分为对照组34例与治疗组36例。两组均给予阿司匹林、氯比格雷、ARB/ACEI、β受体阻滞剂、他汀类、低分子肝素等常规治疗。治疗组除常规治疗外，给予左西孟旦，给药方法：于PCI术后1 h内给予左西孟旦(齐鲁制药有限公司)，溶于5%葡萄糖溶液中，负荷剂量12 μg/kg静脉注射(>10 min)，之后以0.1 μg/(kg·min)速度微量泵注射1 h，随后给予0.2 μg/(kg·min)速度微量泵注射23 h。对照组出给予常规治疗外，给予多巴酚丁胺，给药方法，于PCI术后1 h内给予多巴酚丁胺微量泵注射，初始剂量2 μg/(kg·min)，1 h后，改为4 μg/(kg·min)维持23 h。

1.4 观察指标 记录PCI术后，使用左西孟旦前以及使用后24 h，患者的心率、低血压状态(<90/60 mmHg)、B型脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)等。对患者进行1个月随访，比较两组患者随访1个月时心率、BNP、LVEF、LVEDD、6 min步行距离。记录患者自发病到1个月随访期间的脑卒中、再次血运重建、严重出血、死亡等不良事件。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 两组间性别、年龄、吸烟、高血压病、糖尿病、高脂血症、发病时间、冠状动脉病变情况等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 两组患者用药前后低血压心就率、心功能变化 左西孟旦治疗前后，两组患者低血压发生率差异无统计学意义；两组患者心率均较治疗前明显减慢，治疗组减慢更明显，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者BNP水平均较治疗前降低，治疗组降低更明显，差异有统计学意义；两组患者LVEF均较治疗前升高，治疗组升高更明显，差异有统计学；但LVEDD两组间无统计学差异，治疗前后无明显变化。见表2。

组别BP<90/60mmHg心率/(次/min)BNP/(pg/mL)LVEF/%LVEDD/mm用药前 对照组3109．5±9．61257±151．633．1±10．249．6±8．5治疗组4111．2±8．71193．27±153．1 34．7±9．251．3±9．2用药24h后 对照组192．7±7．9∗927±112．5∗38．2±7．1∗50．2±9．5治疗组2 85．2±10．3∗△ 756±97．6∗△ 43．3±9．2∗△ 51．4±11．5

注：与用药前比较，*P<0.05；用药后，治疗组与对照组比较，△P<0.05。

2.3 随访 对两组患者行1个月随访，1个月后两组患者心率差异有统计学意义；BNP水平治疗组低于对照组，差异有统计学意义；治疗组LVEF高于对照组，差异有统计学意义；治疗组LVEDD<对照组，差异有统计学意义；而6 min步行距离，治疗组长于对照组，差异有统计学意义。而其他不良事件，对照组共3例，治疗组3例，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别心率/(次/min)BNP/(pg/mL)LVEF/%LVEFDD/mm6min步行距离/m脑卒中/%再次血运重建/%严重充血死亡治疗组67±7．8223．27±53．1∗54．6±9．7∗51．3±9．2∗573．0±84．5∗0000对照组68±5．6354．3±51．646．2±11．359．6±8．5496．0±68．501(2．94)03

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

钙离子增敏剂包括：Ⅰ型钙离子增敏剂通过变构调节或直接作用来提高肌钙蛋白C和Ca2+的亲和力，从而增加心肌收缩力；Ⅱ型钙离子增敏剂作用于心肌细肌丝，通过调节肌动蛋白，增加心肌纤维对Ca2+的敏感性，但不影响肌钙蛋白C和Ca2+的亲和力；Ⅲ型钙离子增敏剂直接作用于横桥，不依赖Ca2+，起到肌动蛋白—肌球蛋白三磷酸腺苷(ATP)酶的活性[2]。左西孟旦属Ⅱ型钙离子增敏剂，其作用机制包括：(1)不增加细胞内钙离子浓度，仅提高心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性，在钙离子诱导的心肌收缩过程中，肌钙蛋白空间构型稳定性增加，从而使心肌收缩力增强；(2)较高的左西孟旦血药浓度(>0.3 μmol/L)具有磷酸二酯酶抑制作用，从而起到增强心肌收缩力作用；(3)左西孟旦可开放血管平滑肌K+离子通道，从而使血管扩张，减轻心脏负荷；(4)左西孟旦还具有抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡等作用。

左西孟旦与其他正性肌力药物比较具有如下特点：不增加细胞内钙离子浓度下，增加心肌收缩力；不引起钙超载保护心肌，不易导致恶性心律失常；不影响心脏舒张功能；扩张 冠状动脉血管，增加血液及氧气供应，不增加心肌耗氧；不增加死亡率，从而改善预后等。因此，左西孟旦常用于心功能不全患者，并被指南推荐。研究[3]结果表明治疗组显著减少心肌运动功能减退的总数段；同时，显著减少了压力—容积面积、收缩末压和容积指数等。

本研究通过对左西孟旦早期应用于已行急诊PCI术的前壁心肌梗死患者进行对照观察，发现应用左西孟旦24 h后，患者心率、BNP下降，LVEF有所升高，且较对照组具有统计学意义；随访1个月后，较对照组，治疗组患者BNP明显下降，LVEF明显升高，LVEDD明显减小，6 min步行时间明显延长。本研究发现左西孟旦不但在急性期有助于改善患者心功能各项指标，且在1个月时仍然表现出对心功能以及相关事件的积极意义。

[1] 徐敏，柏小川，涂清鲜，等. 不同治疗方式对急性心肌梗死患者左心功能的评价[J]. 贵州医药, 2013, 37(6), 504-506.

[2] 孙宝莹. 左西孟旦在急性心力衰竭治疗中的应用进展[J]. 中国药房, 2011, 22(18): 1718-1720.

[3] Sonntag S, Sundberg S, Lehtonen LA, et al. The calcium sensitizer levosimendan improves the function of stunned myocardium after percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial ischemia[J]. J Am CollCardiol，2004，43(12):2177-2182.

国家自然科学基金(81370194)；国家力生心血管健康基金会领航基金项目(LHJJ20140771)

R542.2+2

B

1000-744X(2016)03-0261-02

2015-11-03)

△通信作者， E-mail:kyx_522@163.com