天津市城镇职工医疗保险癫痫患者医疗资源使用与直接医疗负担分析*

徐泰民吴 晶△刘 俊赵 蕴

天津市城镇职工医疗保险癫痫患者医疗资源使用与直接医疗负担分析*

徐泰民1吴 晶1△刘 俊2赵 蕴3

癫痫是一种严重危害人群健康的常见病、多发病，不仅给患者带来极大的痛苦，也增加了患者家庭、个人和社会的疾病负担［1］。据世界卫生组织统计，全球大约有五千万癫痫患者，其中中国患者人数约占患者总人数的1/6［2］。由于具有发作频繁、治疗周期长等特点，癫痫给患者、社会都带来了巨大的医疗负担。美国一项基于1999～2004年间的随访研究揭示了癫痫病每年对美国造成的经济影响：按照210万癫痫患者估计，其每年的医疗总费用约95亿美元［3］。2010年，癫痫对韩国造成的社会经济总负担约5360亿韩元（5．03亿美元），占韩国当年医疗总费用的0．64%［4］。目前中国对癫痫的医疗负担研究较少，国内已有的两项研究仅仅是基于一家医院或少量患者的回顾性资料进行分析［5－6］，其数据结果的全面性、准确性和代表性有限。

天津市劳动和社会保障局于2009年4月16日发布《关于扩大癫痫等三类门诊特殊病种保障范围的通知》，即从2009年5月1日起将原适用于儿童的癫痫门诊特殊病报销范围扩大到城镇职工和城乡成年居民。将癫痫纳入门诊特殊病（以下简称“门特”）报销政策并扩大其报销人群范围，该政策旨在满足癫痫患者基本医疗需求的同时，提高医疗资源利用率，减轻患者个人负担。

为了解天津市参保城镇职工癫痫患者医疗资源使用和直接医疗费用的变化情况并分析门诊特殊病政策对其的实际影响，同时为合理调控患者疾病医疗费用并制定相关政策提供理论依据，本研究对天津市城职癫痫患者医疗资源使用和直接医疗费用情况进行分析。

资料与方法

1．资料与来源

数据来源于天津市2008－2013年城镇职工基本医疗保险30%参保人随机抽样数据库。本研究将2009－2013年间的每一自然年作为一个研究期间。为研究患者整年的医疗资源使用和医疗负担，在筛选各年样本时排除当年新诊断的患者，即通过ICD－10编码“G40/41”或“癫痫”相关文字描述，筛选在某自然年及该年之前的自然年中各有≥1次癫痫住院、门诊或门特诊断的患者纳入该年研究。

在分析总样本的基础上，根据2007年版《临床诊疗指南——癫痫病学分册》中癫痫疾病严重程度的分类将患者分为难治组与非难治组，进行亚组分析。其中难治组纳入2009－2013年期间使用过≥3种抗癫痫药物（每种抗癫痫药物使用≥30天）的患者。患者从使用第3种抗癫痫药物所在自然年开始及之后的自然年都被划分为难治组；非难治组纳入在研究的自然年中未被识别为难治组的患者。

2．方法

回顾性分析天津市癫痫患者各年及不同亚组患者与癫痫相关的医疗资源使用和直接医疗费用。内容包括性别、年龄、人员类别等人口学特征，住院、门诊和门特的年均使用次数和住院天数等医疗资源使用情况，药品费、检查费、治疗费等直接医疗费用以及个人负担比例。

3．统计分析

应用Stata 12．0软件进行描述性统计分析和显著性检验，其中连续变量采用平均值描述，分类变量采用百分比描述。在亚组分析时，如需进行显著性检验，对于连续变量，首先使用Shapiro－W ilk法对数据进行正态性检验，如数据呈正态分布，组间检验采用t检验，非正态分布则采用W ilcoxon秩和检验。对于分类变量，组间检验根据样本量的大小采用卡方检验或Fisher精确概率法。

结 果

1．癫痫患病就诊率

2009－2013年天津市城镇职工参保人30%随机抽样癫痫患病就诊率逐年增加，由2009年的0．84‰增加至2013年的3．05‰。推算至参保总人群，2013年天津市城镇职工基本医疗保险参保人中癫痫患者总人数为16 253人。

2．患者人口学特征

5年间患者平均年龄逐年降低，由2009年的61．4岁降低至2013年的57．1岁（表1），其中，2013年60．2%患者年龄≥55岁，其次是45～55岁（20．3%）、35～44岁（10．2%）、18～34岁（9．3%）；退休患者所占比例由2009年的78．7%降低至2013年的61．8%；各年患者性别比例较稳定，2013年患者中男性比例为57．0%。

表1 2009－2013年天津市城职癫痫患者人口学特征

3．患者医疗资源使用

就患者各年医疗资源使用而言，5年间患者接受住院治疗的比例逐年降低，由2009年的35%降低至2013年的18%（r＝－0．900，P＝0．0374）（图1）。患者年均住院次数较稳定，2013年患者年均住院次数为1．9次。患者年均住院天数由2009年的48．5天降低至2013年的35．0天（r＝－0．900，P＝0．0374）。患者接受门诊治疗的比例逐年增加，由2009年的73%增加至2013年的84%，年均门诊次数由2009年的6．3次下降至2013年的5．5次（r＝－0．900，P＝0．0374）；患者接受门特治疗的比例较稳定，2013年接受门特治疗患者比例为13%，年均门特次数则逐年增加，由2009年的3．6次增加至2013年的14．0次（r＝1．000，P＝0．0000）。

图1 2009－2013年城职癫痫接受相应治疗患者比例（%）

对患者各年医疗资源使用进行亚组分析，5年间难治组患者医疗资源使用均显著高于非难治组。以2013年为例，难治组患者年均住院次数比非难治组患者高47．1%（2．5次vs 1．7次，P＜0．001）；年均住院天数是非难治组2．3倍（61．8天vs 26．9天，P＜0．001）；年均门诊次数与年均门特次数分别比非难治组高32．1%（7．0次vs 5．3次，P＜0．001）和29．1%（16．4次vs 12．7次，P＜0．01）（图2）。

图2 2009－2013年城职癫痫患者医疗资源使用

4．患者直接医疗费用

就患者医疗费用而言，5年间患者的年均医疗费用由2009年的9195元降低至2013年的7001元。其中住院费用所占的比例各年均高于75%，门诊费用较稳定，2013年占医疗总费用的比例为13．6%，门特费用则由2009年的1．6%增加至2013年的10．7%。就患者医疗费用构成而言，2013年患者医疗费用中费用所占比例从大到小依次为药品费（60%）、治疗费（15%）、检查费（13%）、医疗耗材（7%）、床位费（4%）、手术费（1%）。

对患者各年医疗费用进行亚组分析，5年间难治组患者医疗费用均显著高于非难治组。以2013年为例，难治组患者与非难治组患者医疗费用分别为13853元和5704元（P＜0．001）（图3）。

图3 2009－2013年城职难治与非难治性癫痫患者直接医疗费用

5．癫痫患者个人负担比例

就各年医疗费用中患者自付比例而言，5年间患者医疗总费用、住院费用的个人负担比例先升高后降低，2012年个人负担比例均达到最大值，分别为41%和40%；门诊和门特费用的个人负担比例则较稳定，2013年个人负担比例分别为54%和27%（图4）。

图4 2009－2013年城职癫痫患者直接医疗费用个人负担比例（%）

讨 论

研究表明，天津市2009－2013年城镇职工癫痫患病就诊率逐年升高，癫痫患病就诊率的升高可能与医疗卫生条件的改善、癫痫疾病报销待遇的提高以及人们对疾病认识的提高有关，这也预示着未来将会有越来越多的癫痫患者接受治疗，将给本已紧缺的医疗卫生资源带来更大挑战。因此医保基金管理部门应制定合理的年度预算，以应对不断增加的患者人数、资源使用和费用。同时，虽然近年来本市的癫痫患病就诊率不断提高，但仍低于我国活动性癫痫患病率4．6‰［7］（活动性癫痫患病率即在最近1年或2年内仍有发作的癫痫病例数与同期平均人口之比），说明癫痫患者在接受治疗的过程中可能存在较高的低诊断治疗率和较大的治疗缺口，仍有很大一部分患者未接受及时的治疗。

就患者接受癫痫治疗的方式而言，各年患者中约80%患者以普通门诊方式接受治疗，而接受门特治疗的比例各年均不足15%。虽然城职患者接受癫痫门特治疗时享有更高的报销比例，但是城职大部分患者仍然接受门诊治疗，说明将癫痫纳入门诊特殊疾病这一政策宣传力度不足，仍有待进一步的落实和推广。因此，政府及医保部门应扩大医保政策的宣传力度，切实提高癫痫患者门特使用率，以便更有效地降低患者的个人负担。

就医疗资源使用与直接医疗负担而言，5年间患者年均住院天数逐年降低，2013年患者的年均住院天数为35．0天，与国外文献［8－10，14］研究结果相比，我国癫痫患者仍具有显著较高的住院天数。就患者直接医疗负担而言，5年间患者年均医疗费用逐年降低，但其中住院费用的比例各年均在75%以上，门特费用所占的比例各年均不足15%，与国外文献［8，11－14］研究结果相比具有的较高住院费用比例。2013年患者的年均直接医疗费用为7001元，低于国外研究所统计的患者与癫痫相关的直接医疗费用［8－14］，但是高于目前国内的研究［5－6］。此外，目前社会上仍然存在对癫痫的误解和对癫痫患者的歧视，给癫痫患者及其家属带来了严重的心理压力，同时增加了患者患心理疾病的风险。由此导致的心理疾病的治疗费用，以及患者及亲友、家属陪伴的劳动力损失和护工费等间接费用也是一笔巨大的医疗支出。因此，医院及医保部门有必要通过调整住院天数来减少患者住院费用，鼓励患者利用门特待遇进行治疗，从而优化费用结构。另一方面扩大社区卫生服务范围，加强社区康复机构及设施，鼓励患者到社区卫生服务机构进行康复和治疗，完善和落实医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊制度。在合理利用现有医疗资源的同时，进一步降低患者的医疗负担。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究样本人群来源于天津市城镇职工基本医疗保险参保人员，一些城镇未就业或者失业以及农村居民均不在本文研究范围内，所以本研究样本不能代表整个天津地区的癫痫患者。同时，由于地区差异的存在，本研究结果外推至中国其他地区癫痫患者的情况时可能会存在一定的局限性。其次，本研究只统计了患者与癫痫相关的直接医疗费用，患者因为疾病而产生的直接非医疗费用和间接费用则有待于进行进一步评估。

［1］冯石献，常亮，周刚．癫痫患者生存质量影响因素的Probit模型分析．中国卫生统计，2013，30（6）：879-881．

［2］Wang WZ，Wu JZ，Wang DS，etal．The prevalence and treatmentgapin epilepsy in China An ILAE/IBE/WHO study．Neurology，2003，60（9）：1544-1545．

［3］Yoon D，Frick KD，Carr DA，et al．Econom ic impact of epilepsy in the United States．Epilepsia，2009，50（10）：2186-2191．

［4］Jung J，Seo HY，Kim YA，etal．The Econom ic Burden of Epilepsy in Korea，2010．Journal of Preventive Medicine and Public Health，2013，46（6）：293．

［5］Hong Z，Qu B，Wu XT，et al．Econom ic burden of epilepsy in a developing country：a retrospective cost analysis in China．Epilepsia，2009，50（10）：2192-2198．

［6］Liu J，Liu Z，Meng F．The econom ic burden of epilepsy in a sample of people w ith epilepsy in China．Epilepsy research，2013，103（2）：288-293．

［7］李世绰．临床诊疗指南（癫痫病学分册）．人民卫生出版社，2007．

［8］Joyce A，Zhixiao J，Eunice C，etal．Healthcare utilization and costs in adults w ith stable and uncontrolled epilepsy．Epilepsy＆Behavior，2014，31：356-362．

［9］Andrew C，Ali A，et al．The health care burden of patients w ith epilepsy in the United States：an analysis of a nationw ide database over 15 years．Neurosurg Focus，2012，32（3）：E1．

［10］Anne M，Vahram G，Robert B，et al．Econom ic Differences in Direct and Indirect Costs Between People W ith Epilepsy and W ithout Epilepsy．Medical Care，2012，50（11）：928-933．

［11］Jasm ina I，Howard G，Yohanne K，et al．Direct and indirect costs associated w ith epileptic partial onsetseizures among the privately insured in the United States．2010，Epilepsia，51（5）：838-844．

［12］Jasm ina I，Howard G，Yohanne K，et al．Econom ic Burden of Epilepsy among the Privately Insured in the US．Pharmacoeconom ics，2010，28（8）：675-685．

［13］Shih-Yin Chen，Ning Wu，Luke B，et al．Antiepileptic drug treatment patterns and econom ic burden of commercially-insured patients w ith refractory epilepsy w ith partial onset seizures in the United States．Journal of Medical Econom ics，2013，16（2）：240-248．

［14］Joyce A，Zhixiao J，Eunice C，etal．Healthcare utilization and costs in children w ith stable and uncontrolled epilepsy．Epilepsy＆Behavior，2014，32：135-1．

（责任编辑：郭海强）

天津市医疗保险研究会资助（津医研课题［2014］3号）

1．天津大学药物科学与技术学院（300072）

2．天津市医疗保险研究会

3．天津市人力资源和社会保障宣传教育中心

△通信作者：吴晶，E-mail：jingwu＠tju．edu．cn