甘肃省2010－2014年细菌性痢疾流行病学及病原学临床特征分析

甘肃省疾病预防控制中心（730000） 刘海霞 刘新凤 于德山 张广业 汪 鹏 孟 蕾

甘肃省2010－2014年细菌性痢疾流行病学及病原学临床特征分析

甘肃省疾病预防控制中心（730000） 刘海霞 刘新凤 于德山 张广业 汪 鹏 孟 蕾△

目的分析细菌性痢疾（菌痢）疫情资料与监测数据，了解甘肃省菌痢的流行特征、菌群变迁、耐药状况，为国家菌痢监测方案提出改进建议。方法收集甘肃省2010－2014年“中国疾病预防控制信息系统”和国家监测点上报的菌痢数据，进行流行病学和病原学特征比较分析。结果2010－2014年甘肃省共报告病例46866例，年均报告发病率36．27/10万，共采集便标本3686份，检出志贺菌256株，其中福氏志贺菌所占比例为84．38%，血清型以F2a型为主59．38%。脓血便的志贺菌检出率最高23．57%，福氏志贺菌对庆大霉素耐药性最小，宋内氏志贺菌对环丙沙星较敏感。0岁（婴儿）组志贺菌标本测阳性率最低5．06%，临床诊断漏诊率最高68%。结论甘肃省菌痢的优势菌型为F2a型，多重耐药严重，婴儿组临床诊断漏诊率偏高，应进一步完善菌痢诊断标准中婴儿组菌痢的病例定义。

菌痢 流行病学 病原学 临床特征

细菌性痢疾（菌痢）是由志贺菌引起的一种急性肠道传染病，报告病例数一直高居我国法定传染病的前列，近年来，志贺菌的流行菌型不断变迁，而由于临床上抗生素的广泛使用，其耐药性也日益严重。为进一步了解甘肃省菌痢的发病流行特点、临床特征、菌群分布、耐药情况，结合网络报告数据现对甘肃省2010年至2014年菌痢监测资料进行统计分析，为菌痢的临床诊治和防控，以及国家菌痢监测方案的完善提供科学依据。

对象与方法

1．数据来源 甘肃省菌痢疫情信息资料来自“中国疾病预防控制信息系统”；实验室检测数据来自监测点按《全国细菌性痢疾监测方案（试行）》要求每月报送的菌株，经省疾病预防控制中心实验室复核后的检测数据。

2．病例定义 菌痢病例：粪便镜检阳性的菌痢疑似病例或临床诊断病例；其他腹泻或肠炎病例：粪便镜检阴性的菌痢疑似病例或临床诊断病例；粪便镜检阳性：粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，可以看到少量红血球。菌痢的监测病例定义包括菌痢疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例，与（WS287-2008）“细菌性和阿米巴痢疾诊断标准”的定义一致。

3．试剂与方法 志贺菌诊断血清由兰州生物制品研究所和日本DENKA SEIKEN公司提供，在有效期内使用；药敏纸片、M-H培养基，均由杭州天和微生物试剂有限公司生产；选用大肠埃希菌ATCC25922作为质控菌株。按照《全国细菌性痢疾监测方案（试行）》的要求对粪便标本进行分离培养、生化鉴定和血清学分型。药敏试验：按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的Kirby-Bauer琼脂法进行，药物包括下列抗生素：氨苄西林（AMP），阿莫西林（AMC），头孢噻吩（CFT），头孢噻肟（CTX），庆大霉素（GEN），萘啶酸（NAL），环丙沙星（CIP），四环素（TBT），利福平（RFA），复方新喏明（SMZ）。

4．统计学分析 采用SPSS17．0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．疫情概况 2010年－2014年甘肃省共报告菌痢病例46866例，死亡3例，年均报告发病率为36．27/10万，发病率呈逐年下降趋势，2014年（27．60/10万）较2010年发病率（43．09/10万）下降35．95%。报告病例中，实验室诊断病例占47．09%（22068例），临床诊断病例占52．91%（24798例）。菌痢发病呈明显的季节分布，夏秋季高发，5～10月发病数占全部病例的73．43%，其中8月报告发病数最高（8647例），占全部病例的18．45%，1月份最低（1464例），占全部病例的3．12%。高发人群为0岁（婴儿）组，报告病例数为4497例，占所有病例数的9．6%，年均发病率为278．30/10万；其次是l～3岁组（幼儿前期），年均发病率为165．07/10万。

2．志贺菌株阳性率和型别分布 5年共采集粪便标本3686份，检测出志贺菌256株，总阳性率为6．95%，2010年阳性率最高20．08%（144/717），2014年仅为1．23%（10/810）。其中福氏志贺菌（B群）的检测阳性率2012年最高96．97%（32/33），2014年最低10%（1/10），宋内氏的检测阳性率2014年最高90%（9/10），2012年最低3．03%（1/33）。B群所占阳性检出数的比例为84．38%（216/256），其次为宋内氏志贺菌（D群）15．23%（39/256），鲍氏志贺菌（C群）1株，未检测到痢疾志贺菌（A群）。其中B群的血清型2010－2013年均以F2a型为主，占阳性检出数的59．38%（152/256）。见表1。

表1 2010－2014年志贺菌株检测与分型情况

3．病原学相关临床特征分析：根据2010年－2014年上报3686份“菌痢粪便标本采样登记表”的基本信息及检测结果进行临床特征分析，分离出的256株志贺菌病例中，粪便性状主要表现为：脓血便、粘液便、稀便和水样便，与志贺菌阴性病例比较差异均有统计学意义，偶见鲜血便，未见黑便和米泔水样便，其中脓血便标本的志贺菌检测阳性率最高23．57%（37/157）；体温38．5℃以上41例；临床表现为腹泻的病例228例，腹痛117例，呕吐46例，与志贺菌阴性病例比较差异均有统计学意义。见表2。

表2 志贺菌阳性和隐性病例的临床特征分析

4．志贺菌耐药性分析：对256株志贺菌进行10种抗生素药物的敏感性试验，耐药性显示：216株福氏志贺菌对四环素、利福平、萘啶酸、氨苄西林和阿莫西林的耐药率均大于95%，分别为98．15%、97．69%、97．69%、96．30%和95．83%，对庆大霉素耐药率最低为16．67%，但5年来福氏志贺菌对庆大霉素的耐药性呈上升态势；39株宋内氏志贺菌对萘啶酸、利福平和复方新诺明的耐药率均大于80%，分别为94．87%、92．31%和82．05%，对环丙沙星耐药率最低为12．82%。见表3。

表3 256株志贺菌的耐药结果

5．不同来源便标本的志贺菌检测阳性率差异比较：对3686份标本的病例基本信息和检测结果进行分析，其中由临床医生诊断为“菌痢病例”的标本占47．67%，诊断为“其他腹泻或肠炎病例”的标本占52．33%。分析不同年龄段病例便标本志贺菌检测阳性率差异显示：0岁（婴儿）组标本检测阳性率最低5．06%，3～5岁组标本检测阳性率最高11．73%，不同年龄组阳性率的差异有统计学意义。见表4。

在被临床医生诊断为“其他腹泻或肠炎病例”中，菌痢漏诊率为30．86%；0岁（婴儿）组菌痢诊断漏诊率最高（68．00%），随年龄增加，临床诊断漏诊率逐渐降低由临床医生诊断为“菌痢病例”的标本检测阳性率（10．07%）总体高于诊断为“其他腹泻或肠炎病例”的标本检测阳性率（4．10%），两者差异有统计学意义（χ2＝50．85，P＜0．001）；但是0岁（婴儿）组中被临床医生诊断为“其他腹泻或肠炎病例”的标本检测阳性率（7．76%）高于“菌痢病例”的标本检测阳性率（2．91%），两者差异有统计学意义（χ2＝5．98，P＝0．014）。见表4。

表4 2010－2014年分年龄段病例标本检测阳性率和临床诊断漏诊率比较

6．检测阳性病例与信息系统报告病例匹配情况：通过匹配256株检出志贺菌的阳性病例与监测点网络报告菌痢的病例姓名，初步发现23．44%的检测阳性病例未能在“中国疾病预防控制信息系统”中匹配，可能存在漏报或错报。未匹配的60例病例中0岁（婴儿）组病例8例，占13．33%。见表5。

表5 2010－2014年监测点菌痢检测阳性病例与网报病例匹配结果

讨 论

细菌性痢疾是常见且发病率较高的肠道传染病，据统计，99%的病例来源于发展中国家，而5岁以下儿童是它的易感人群，占到全部病例的70%，占全部死亡病例的60%，发达国家主要以宋内氏志贺菌为主，发展中国家一直以福氏志贺菌为主［1］。与2005－2009年［2］相比，本次研究显示，福氏志贺菌仍为我省的优势菌株，但优势菌型发生了变迁，其中F2a血清型继2009年至2013年再次成为甘肃省优势菌型，同时，宋内氏菌5年来呈现缓慢上升趋势，与同期国内部分地区的研究结果相似［3－6］。志贺菌菌型的变迁与卫生条件的改善有着密切的关系，因此，对细菌性痢疾的防控应从临床诊治向疾病综合性监测转变，特别要关注病原学的监测。

志贺菌是引起世界范围内血性腹泻的最主要病原，据估计每年至少导致8000万血性腹泻病例，死亡人数可达70万［1］，本次研究显示，志贺菌阳性病例临床表现为脓血便、粘液便、稀便和水样便与志贺菌阴性病例比较差异均有统计学意义，特别是脓血便标本的志贺菌检测阳性率最高23．57%，与合肥地区［5］研究结果相似。表明出现以上临床特征，提示临床医生应首先考虑菌痢的发生。

本次研究发现志贺菌对萘啶酸和利福平等抗生素的耐药率均较高，对庆大霉素和环丙沙星相对敏感，国内外也有相似结果［7－8］。但近年来，志贺菌对庆大霉素的耐药性呈增长趋势，国外也有报道显示亚非地区志贺菌对庆大霉素的耐药性从6．05%增加到20．83%［3，9－10］。可见，志贺菌的多重耐药性呈上升趋势，给临床治疗带来了很大的困难。因此，临床医生应在使用抗菌药物前常规送检志贺菌培养与药敏检测，这样不仅可提高诊断的准确性，也可提高疗效，防止耐药株的产生，同时还要加大病原学监测力度，并对药物耐药机制进行更深入研究。

本次研究的监测资料显示，临床医生诊断为“菌痢病例”的标本检测阳性率（10．07%）总体高于诊断为“其他腹泻或肠炎病例”的标本检测阳性率（4．10%），表明使用国家颁布的菌痢诊断标准（WS287-2008）在全人群中开展监测工作是适用的。但不同的是，0岁（婴儿）组中被临床医生诊断为“菌痢病例”的标本检测阳性率（2．91%）反而低于诊断为“其他腹泻或肠炎病例”的标本检测阳性率（7．76%），提示菌痢的诊断标准在婴儿组可能更易被临床医生误诊为其他腹泻病例，同时，婴儿组的菌痢临床诊断漏诊率最高（68．00%），菌痢的检测阳性率（5．06%）却明显低于其他年龄组，表明依据目前的菌痢诊断标准制定的监测病例定义可能不适用于婴儿菌痢的诊断。另外，检出志贺菌阳性的病例与“中国疾病预防控制信息系统”中的信息初步匹配中发现，未匹配率达23．44%，说明网络直报的数据准确性有待核实和校正，而未匹配的病例中婴儿组病例占到13．33%，再次表明临床医生按照现行的菌痢诊断标准在一定程度上很难准确诊断婴儿菌痢，因此，在今后的监测工作中应结合临床特征，重点关注婴儿菌痢疑似病例的病原学监测，制订出适合婴儿菌痢的诊断标准。

［1］World Health Organization．Guidelines for the control of shigellosis，including epidem ics due to Shigella dysenteriae type1．http：//www．who．int/maternal＿child＿adolescent/documents/9241592330/en

［2］刘海霞，刘建地，刘新凤，等．甘肃省2005年－2009年细菌性痢疾监测分析．中国卫生检验杂志，2010，20（10）：2553-2557．

［3］穆玉娇，赵嘉咏，罗琦，等．2009-2010年河南省志贺菌病原学监测分析．中华预防医学杂志，2012，46（4）：334-337．

［4］黄芳，邓瑛，曲梅，等．2010年北京市感染性腹泻病原学监测分析．中华预防医学杂志，2011，45（9）：820-824．

［5］周雪，孙秋林，叶丽军，等．合肥地区2004年至2011年细菌性痢疾流行及菌群分布情况．中华传染病杂志，2013，31（1）：44-46．

［6］高璐，董杰．天津市2007-2009年细菌性痢疾监测分析．中华预防医学杂志，2011，45（2）：173-174．

［7］范建中，蒋琰，陈衍，等．宋氏志贺菌氟喹诺酮类药物敏感性降低相关耐药基因研究．中华传染病杂志，2012，30（2）：67-70．

［8］Gu B，Cao Y，Pan S，et al．Comparison of the prevalence and changing resistance to nalidixic acid and ciprofloxacin of Shigella between Europe-America and Asia-A frica from 1998 to 2009．Int JAntimicrob Agents，2012，40（1）：9-17．

［9］Gu B，Ke X，Pan S，etal．Prevalence and trendsof aminoglycoside resistance in Shigella worldwide，1999-2010．JBiomed Res，2013，27（2）：103-115．

［10］Taneja N，Mewara A，Kumar A，et al．Cephalosporin-resistant Shigella flexneriover9 years（2001-09）in India．JAntimicrob Chemother，2012，67（6）：1347-1353．

（责任编辑：刘 壮）

△通信作者：孟蕾，E-mail：ccdcusc101＠163．com