刘铁军教授运用经方辨证组合治疗肝病经验

王 汉熊 壮邹文爽刘铁军△

1.长春中医药大学临床医学院 （吉林 长春，130117） 2.长春中医药大学附属医院

刘铁军教授运用经方辨证组合治疗肝病经验

王 汉1熊 壮2邹文爽2刘铁军2△

1.长春中医药大学临床医学院 （吉林 长春，130117） 2.长春中医药大学附属医院

刘铁军（1954－），二级教授，长春中医药大学博士生导师，吉林省名中医，国家级名老中医，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作室指导老师，现任长春中医药大学附属医院肝脾胃病科主任。刘铁军教授行医40余载，妙用经典，屡起沉疴，临床拟方遣药，精妙实效，遵循“八纲辨证”理论，逐渐形成了经方互相配伍，辨证组合治疗消化病体系，疗效显著。笔者有幸跟师临诊，受益颇多，现将刘铁军教授运用经方“辨证组合”治疗肝病部分经验归纳整理、总结如下。

1 肾气丸与五苓散治水肿

肾气丸（《金匮要略》）可补肾助阳，主治肾阳不足证。表现为腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚以及痰饮、水肿、消渴等症。

五苓散（《伤寒论》）可利水渗湿、温阳化气，主治膀胱气化不利之蓄水证。表现为小便不利，烦渴欲饮，甚则水入即吐或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕或水肿、泄泻等症。

慢性肝病患者，由于自身蛋白合成不足，可出现水肿症状，水肿的转归，一般而言，阳水易消，阴水难治。病至后期，刘教授常以阴水立论，其本在肾，认为肾阳不足，膀胱气化不利为主病机，常二方合用，水肿症状可除。如见腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄，难治性腹水亦属此类；如见汗出恶风可合用防己黄芪汤，以益气行水；伴有胸水者，多合用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤，攻逐水饮，即“去莞陈莝”之意。应从小量开始（芫花、甘遂、大戟各3g、大枣20g），以免量大，下多伤正。中病即止，不可久服，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷，出血之变。

2 玉屏风散与牡蛎散／当归六黄汤治汗证

玉屏风散（《医方类聚》）可益气固表止汗，主治表虚自汗证。表现为汗出恶风，面色晄白，舌淡苔薄白，脉浮虚。

牡蛎散（《太平惠民和剂局方》）为治体虚卫外不固，又复心阳不潜所致自汗、盗汗的常用方，临床应用以汗出，心悸，短气，舌淡，脉细为辨证要点。

当归六黄汤（《兰室秘藏》）可滋阴泻火，固表止汗，主治阴虚火旺盗汗证。表现为发热盗汗，面赤心烦，口干唇燥，大便干结，小便黄赤。

汗证为肝病常见的临床症状之一，有自汗，盗汗之别。自汗之人不乏有盗汗之症，三方合用共奏益气固表，滋阴降火之功。常用于阴虚火旺或久病体虚卫外不固之自汗、盗汗等症。刘教授认为，汗证虽有阴阳，虚实之分，但临床以虚证多见［1］，故黄芪常30克起用，《医宗金鉴·删补名医方论》曾言：“故倍加黄芪者，一以完已虚之表，二以固未定之阴”。三方合用有异曲同工之妙，屡获佳效。

3 茵陈蒿汤与龙胆泻肝汤治黄疸

茵陈蒿汤（《伤寒论》）可清热、利湿、退黄，是治疗湿热黄疸之主方。一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉滑数有力。

龙胆泻肝汤（《医方集解》）是治疗肝胆实火上炎，湿热下注的常用方。表现为头痛目赤，胁痛，口苦，阴肿，阴痒，小便淋浊，舌红苔黄，脉弦数有力为辨证要点。

二方合用，可用于治疗黄疸（阳黄热重于湿），茵陈蒿汤清热通腑退黄，《伤寒论》：“身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。《金匮要略》又言：“诸病黄家，但利其小便”。化湿邪，利小便又为治疗黄疸的基本大法，故合用龙胆泻肝汤，利湿清热，使邪从小便而去。随着近年给药途径的改变，刘教授也将此方水煎液保留灌肠，胆红素显著下降，疗效满意。

4 补中益气汤与真人养脏汤／枳实导滞丸治泄泻

补中益气汤（《内外伤辨惑论》）主治脾虚气陷之证。可见饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡，脉虚以及久泻久痢等症。

真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》）可涩肠固脱、温补脾肾，主治久泻久痢，脾肾虚寒证。表现为泻利无度，滑脱不禁，甚至脱肛坠下，脐腹疼痛，喜温喜按，倦怠食少，舌淡苔白，脉迟细。

枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）为治疗湿热食积，内阻胃肠证的常用方。临床以脘腹胀痛，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力为辨证要点。

慢性肝病患者，可并发腹泻的症状，成因主要与肠道菌群失调有关。补中益气汤和真人养脏汤合用，可治疗久泻不止，中气下陷，滑脱失禁之症。非固涩则泻痢不能止，治当涩肠固脱治标为主。体现“急则治标”，“滑者涩之”之法。然固涩之品仅能治标塞流，不能治本，故配以补中益气汤，益气健脾，升阳举陷则病可除。

补中益气汤和枳实导滞丸合用，可治疗素体虚弱，又见食积停滞胃肠，属“通因通用”之法，适用于乏力气短，伴有肠鸣腹痛拒按，饮食无味，大便溏，次数增多，粘腻不爽等症。

5 保和丸与小承气汤／痛泻要方治腹胀腹痛

保和丸（《丹溪心法》）可消食和胃，主治食滞胃脘证。表现为脘腹痞满胀痛，嗳腐吞酸，恶食呕逆，或见大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑。

小承气汤（《伤寒论》）可轻下热结，主治阳明腑实轻证。表现为谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，或痢疾初起，腹中胀满，里急后重。

痛泻要方（《丹溪心法》）可补脾柔肝，祛湿止泻，主治脾虚肝旺之痛泻。表现为肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉弦缓。

临床多见肝病患者胃脘部胀满不适，可表现为持续性胀满，进食后加重，兼见嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，其味腐臭。刘教授常以保和丸和小承气汤合用，保和丸消食导滞，小承气汤通腑行气。如胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，可改用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。

现今肝病患者多因情志而发，病久克伐脾胃，加之嗜食肥甘厚味，《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤”，临床常见腹痛胀闷，痛无定处，或兼痛窜两胁，刘师常用保和丸合痛泻要方治疗。

6 血府逐瘀汤合复元活血汤与失笑散治胁痛

肝着、积聚的首发症状为右胁肋疼痛，实证临床多见，病机多由气滞、血瘀、湿热三者所结而致，是为“不通则痛”。血府逐瘀汤（《医林改错》）可活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸肋刺痛，日久不愈者。复元活血汤（《医学发明》）可祛瘀通络，消肿止痛，多用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。失笑散（《太平惠民和剂局方》）是治疗瘀血所致多种疼痛的基础方，尤以肝经血瘀者为宜。对于胁痛（气滞血瘀证）的治疗，刘师常三方合用，其痛可缓。

7 柴胡疏肝散与自拟“七消饮”方治腹水

柴胡疏肝散出自（《医学通旨》），可疏肝行气、活血止痛，主治肝气郁滞之证，胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。

七消饮方为刘教授治疗肝硬化腹水（鼓胀）的经验方，由盐泽泻，白茅根，芦根，大腹皮等药物组成，组方取《素问·至真要大论》“坚者消之”之法则，认为中医“消法”应是治疗鼓胀的主要之法，故自拟方名，单取“消”字，以告我后辈［2］。

腹水为肝硬化失代偿期表现，归属中医鼓胀范畴，刘教授认为，病位在肝脾，病久及肾。病因主要与酒食不节，情志所伤，虫毒感染，病后续发4个方面。病机为肝失疏泄、脾失转运、肺失通调、肾失开合，致气滞、血瘀、水停互结于腹中形成，临床上常因素体肝郁脾虚致气滞湿阻型多见，故上方合用。柴胡疏肝散，疏肝调气、使气行则水行；七消饮以除湿消胀为主。柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，白芍、川芎补肝血助肝用，以养为疏［3］。泽泻利水消肿，芦根、白茅根通调水道，兼以利尿，大腹皮行气消胀。诸药共奏疏肝理气，除湿消胀之功。

8 十灰散与咳血方治血证

十灰散（《十药神书》）可凉血止血，主治血热妄行之上部出血证。表现为呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血等，血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数。

咳血方（《丹溪心法》）可清肝宁肺，凉血止血，主治肝火犯肺之咳血证。临床以咳痰带血，胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数为辨证要点。

二方合用，共奏凉血止血之功，临床上治疗吐血或牙龈出血等症。吐血主要见于上消化道出血，其中以消化道溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。刘教授常根据“诸逆冲上，皆属于火”的病机，临证时常加入大黄以泻火降气。胃气上逆而见恶心呕吐者，可合用旋覆代赭汤；热伤胃阴而表现口渴，舌红而干，脉象细数者可合用玉液汤养胃生津；脾阳不足，脾不统血而致便血者可合用黄土汤。

消风散（《外科正宗》）可疏风除湿、清热养血，主治风疹、湿疹。表现为皮肤瘙痒，疹出色红，或遍身云片斑点，抓破后渗出津水。

自身免疫性肝病，各类型肝硬化及肝癌均可出现皮疹，皮肤瘙痒的症状。刘教授认为痒自风而来，止痒必先疏风，用消风散疏风散邪，风去痒止为治标之法。大黄虫丸祛瘀生新，并寓“治风先治血，血行风自灭”之意。二方合用，使风邪得散，瘀滞得去，血脉调和，则痒止疹消。

10 参苓白术散与葛花解酲汤治嗜酒

参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）可益气健脾、渗湿止泻，主治脾虚湿盛证。葛花解酲汤（《内外伤辨惑论》）可分消酒湿，理气健脾，主治酒积伤脾证。

二方合用，可治嗜酒中虚，湿伤脾胃所致的眩晕呕吐，胸膈痞闷，食少体倦，小便不利，大便溏泻等症。治疗时刘教授谨遵发汗和利水并行，分消酒湿；理气和健脾并用，以邪正兼顾。临证时常加入枳椇子以增强解酒毒，清利湿热之功。《金匮要略》云：“酒疸下之，久久为黑疸，慎不可犯此戒”以示后人。

11 四逆散合四逆汤与当归四逆汤治寒证

四逆散可透邪解郁，主治阳郁厥逆证。四逆汤可回阳救逆，主治心肾阳衰寒厥证。当归四逆汤可温经散寒，养血通脉，主治血虚寒厥证。

三方同出于《伤寒论》均以“四逆”命名，主治证中皆有“四逆”，但病机却不大相同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”对于难治性寒证亦或疾病后期，阳气虚衰，出现四肢逆冷甚或阴盛格阳等急危重症，刘教授遵仲景之旨“当温之，宜服四逆辈”，三方合用，屡见疗效。

［1］ 李婷.刘铁军教授经方治疗脾胃病经验［J］.中国中医药现代远程教育，2016，18：（1）：67－69.

［2］ 安颂歌，邹文爽，常盼盼，等.刘铁军运用“七消饮方”治疗肝硬化腹水经验浅析［J］.上海中医药杂志，2016，9（2）：23－25.

［3］ 王汉，邹文爽，刘铁军，等.刘铁军教授运用清热燥湿，疏肝利胆法治疗湿热型（热重于湿）胆胀验案浅析［J］.临床研究，2016，24（4）：29－30.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.016

2016－12－08 编辑：程良斌）

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