H型高血压的研究进展

2017-01-10李想

中华心脏与心律电子杂志 2017年3期

李想

随着人们生活环境和生活方式的改变,H型高血压的发病率呈现出增加趋势,已经成为威胁人类健康和导致心脑血管事件的重要疾病之一[1]。H型高血压是指伴有高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia,HHcy)即血同型半胱氨酸水平>10 μmol/L的原发性高血压[2]。大量的临床资料[3]显示,我国近75%的高血压患者常同时伴有血同型半胱氨酸水平升高。HHcy 已被证实为心脑血管疾病的独立危险因素,而H型高血压同样是发生心血管意外和脑卒中风险的高危因子,积极控制有利于改善心脑血管疾病的预后,降低死亡风险[4]。

一、同型半胱氨酸的代谢及影响因素

同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是人体内一种含巯基的氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物,其在细胞内最主要的代谢途径有2条:(1)甲基化途径:约50%的Hcy由N5,N10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)提供甲基,在蛋氨酸合成酶(MS)的作用下,甲基化生成蛋氨酸,这一过程需要辅助因子维生素B12参与;(2)转硫基途径:约50%的Hcy与丝氨酸在胱硫醚β合成酶(CBS)的作用下形成胱硫醚,后者可转化生成半胱氨酸,这一过程需要辅助因子维生素B6参与[5]。任何原因引起上述两条代谢途径障碍时,均可导致Hcy升高。

有研究[6]发现,Hcy 的代谢受基因影响较大,其中,MTHFR是影响Hcy 代谢最重要的关键酶,MTHFR基因调控异常将导致Hcy甲基化途径异常,升高血Hcy含量引发多种遗传性疾病。Q Zhang[7]等报道,MTHFR基因具有多态性,存在3种基因型:CC型、CT型和TT型,而最常见基因突变是C677T基因,MTHFR的C677T基因多态性可导致其活性降低,阻碍Hcy转化为S-腺苷甲硫氨酸(SAM),出现HHcy造成细胞毒性,损伤血管内皮细胞,最终增加冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发病风险。Li[8]等研究表明,Hcy的代谢与人体内叶酸、维生素B12、维生素B6的含量密切相关,当上述物质缺乏时,将严重影响Hcy代谢酶的活性,从而导致Hcy水平增高,该研究认为,中老年人容易出现HHcy可能与机体吸收代谢上述物质的功能逐渐退化有关。王婷婷[9]等研究还发现,吸烟、饮酒、精神心理因素以及肾功能衰竭、肝病、避孕药等疾病和药物同样可以影响Hcy的代谢造成HHcy,可能是与Hcy代谢酶基因多态性有关。

二、H型高血压的致病机制

1.H型高血压与心脑血管疾病的关系:越来越多的临床证据显示,HHcy是心脑血管疾病的独立危险因素,而H型高血压与冠心病、脑卒中的发病呈正相关[10-11],积极控制或干预H型高血压具有重要的临床价值。有调查研究发现,H型高血压患者发生脑卒中的概率明显高于正常人,差异有统计学意义(P<0.05),其心脑血管事件的发病风险高出正常人的12倍[12]。在一项关于H型高血压与脑卒中关系的荟萃分析中显示,H型高血压患者血Hcy水平每增加5 μmol/L,发生脑卒中的风险将增加59%,而Hcy水平每降低3 μmol/L,发生脑卒中的风险将降低24%,表明H型高血压是脑卒中的高危因子[13]。同样地,一项前瞻性研究显示,合并HHcy的患者较单纯高血压病患者可使冠心病的发病风险显著增加33%,差异有统计学意义(P<0.05)[14]。郑延松[15]等调查了42 251例体检者的冠心病危险因素特点,将研究对象分为H型高血压组、单纯高血压组、单纯高Hcy组及对照组,其中H型高血压患者有7 748例,结果发现,H型高血压组的年龄、体质指数、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、C反应蛋白等水平均显著高于其他3组,差异有统计学意义(P<0.05),认为H型高血压患者更容易发生冠心病。王蓓[16]等的研究得出了相似的结论,该研究表明,当HHcy与高血压共存时,发生冠心病不良事件的风险会增加10倍之多,且预后更差。

2.H型高血压致动脉粥样硬化的机制:H型高血压引发心脑血管疾病主要与其导致动脉粥样硬化有关,目前认为可能的病理生理机制有[17-18]:(1)HHcy直接损伤血管内皮细胞:内皮细胞功能受损被认为是冠心病发病的始动因素,因而内皮细胞的完整性在防止血管病变方面意义重大,H型高血压患者血Hcy明显高于正常人,后者是冠心病的易患因素,能造成细胞毒性损害,破坏血管内皮细胞功能;(2)HHcy刺激炎性反应因子生成:动脉粥样硬化常伴有炎性细胞如淋巴细胞、单核-巨噬细胞的浸润,而HHcy可促进上述细胞侵犯血管壁,进而分泌大量的炎性因子如白介素-1、肿瘤坏死因子等,造成血管增生病变;(3)HHcy促进血栓形成:HHcy能导致血小板黏附性增加,易于聚集,促进血管内原位血栓形成,堵塞管腔发生心脑血管意外;(4)HHcy与高血压协同作用:HHcy可能与高血压相互影响,相互作用,共同促进血管病变,加重了脑卒中和冠心病的发生风险。

三、H型高血压的治疗进展

H型高血压导致脑卒中与冠心病主要与HHcy相关,因此,其治疗不止在于调控血压,更重要的是降低血Hcy水平,从而有利于降低发病风险。

1.补充叶酸:临床资料显示,对H型高血压患者补充适量的叶酸治疗后,体内血Hcy水平平均下降了25%,且心脑血管事件的总体发病率可降低18%[19]。晏彪[20]等研究表明,B族维生素治疗H型高血压在预防冠心病和脑卒中方面疗效显著,长期补充一定量的叶酸可使血Hcy水平较基线值下降20%左右,能较好改善冠心病和脑卒中的预后,减少死亡风险,患者获益更大。翟哲民[21]观察叶酸片对于治疗H型高血压患者的临床疗效,选取 H型高血压患者68例随机分为对照组与观察组各34例,对照组给予常规治疗,观察组在常规治疗基础上每日给予叶酸片0.8 mg进行治疗,疗程12周,对临床疗效进行回顾性比较分析,结果显示,观察组患者治疗前后血Hcy及血压值降低程度均显著优于对照组(P<0.05),而经随访后发现,观察组患者心脑血管事件发生率显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),表明采用叶酸片治疗H型高血压能够在显著降低血浆Hcy的同时进一步调控血压。

2.依那普利联合叶酸:一项最新的临床研究发现,ACEI类降压药不仅可以降压,一定程度上还能降低血浆Hcy水平,其与叶酸在预防心脑血管事件发生上具有协同作用[22]。有研究表明,依那普利联合叶酸治疗H型高血压患者中,其发生脑卒中的风险下降了约25%,从而为临床上采用依那普利联合叶酸防治H型高血压提供了参考[23]。魏新旺[24]观察依那普利叶酸片复方制剂治疗H型高血压的临床效果,将69例H 型高血压患者分成观察组和对照组,分别给予依那普利叶酸和依那普利治疗,结果显示,治疗前后观察组血Hcy水平下降幅度显著高于对照组 (P<0.01),而降压效果提升了22%(P<0.01),且观察组心脑血管疾病发生率为8.6%,显著低于对照组的17.6%(P<0.01),差异均有统计学意义,该研究表明依那普利叶酸片治疗H型高血压有利于降低心脑血管事件的发生,改善患者的预后。

3.中医药治疗:有研究[25-26]发现,一些中药成分提取物如大蒜素、葛根素等可以降低血Hcy水平,且具有降低血黏度、抗血小板聚集、抗自由基氧化、保护血管内皮功能、防止心脑血管疾病发生的功效,中药制剂黄连温胆汤、半夏白术天麻汤等不仅能降压,还能降低血Hcy浓度,适宜H型高血压患者服用。

4.其他:HHcy的发生与遗传基因密不可分,尤其是MTHFR基因多态性是造成Hcy代谢异常的重要原因,因此,未来采取一定方法针对代谢酶的调控进行基因靶向治疗或许能成为治疗H型高血压的新手段[27]。

四、小结

H型高血压是指合并有血Hcy水平>10 μmol/L的原发性高血压,是近年来诱发心脑血管风险的重要因素。HHcy是脑卒中、冠心病的独立危险因素,能够损伤血管内皮细胞,促进血小板黏附性和聚集,形成血栓导致心脑血管意外。H型高血压的治疗重点是降低血Hcy水平,预防脑卒中和冠心病的发生。叶酸片是治疗H型高血压效果确切的药物,而复方降压药依那普利叶酸片能明显降低不良事件的风险,改善患者预后。H型高血压对血管的危害性较大,需进一步研究防治措施,便于提高患者的生命质量。

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