急性脑梗死伴近期上消化道出血史静脉溶栓治疗成功1例的体会

马立芝 汪茜 吕志强 叶慧芳 王立祥

·病例报告·

急性脑梗死伴近期上消化道出血史静脉溶栓治疗成功1例的体会

马立芝 汪茜 吕志强 叶慧芳 王立祥

脑梗死也称为缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),是中老年人的常见病、多发病,是目前人类疾病三大死亡原因之一,致残率高,给家庭及社会带来了沉重的负担[1]。急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)发病率居高不下且呈年轻化趋势,而出现不同的功能障碍,致残率和病死率极高[2-3],随着溶栓技术的不断提高,急性期脑梗死的溶栓治疗也得到了较大的推进,使大部分患者获益[4]。而有些患者因相对或绝对禁忌症的存在而失去血管再通的机会,本例患者在有禁忌症时采取了静脉足量溶栓,取得了良好的效果。现总结如下。

一、病历资料

病例：患者男性,54岁,因头晕伴肢体麻木5 h,意识不清1 h来诊,患者于2013年7月15日下午18:00左右自觉头晕,伴肢体麻木,活动不便,以左侧为主,后于22:00左右开始神志不清,酣睡,呼之不应,间断抽搐,口角流延,躯体强直,家人急呼“120”,急救医师测血压150/70 mmHg,给予甘露醇静点,并急送我院。入院后体检:BP 155/78 mmHg,P 82次/min,R 15次/min,体漫36.2度,肥胖体型,意识不清,呼之不应,双侧瞳孔不等大,右侧4.5 mm,左侧2 mm,对光发射迟钝,呼吸急促,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率 82次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无肌紧张,肠鸣音正常,双下肢无水肿。四肢肌力0级,肌张力上肢正常,下肢肌张力稍高,偶有抽搐,去大脑强直状态,左侧跟膝腱反射(++),右侧跟膝腱反射(+),双侧Babinski’(+),劲软,Kernig’(+)。

既往高血压6年,口服降压药,血压控制在130/80 mmHg左右,半年前突发言语不利,诊为脑梗塞,外院治疗后无后遗症,2013年7月4日因大量饮酒后呕血,呕吐物为咖啡样,量约300 mL左右,当时血压85/60 mmHg,诊断为上消化道出血,休克,于武警总医院消化科诊治。胃镜示:(1)贲门粘膜撕裂。(2)胃多发溃疡。(3)十二指肠球部溃疡。(4)慢性非萎缩性胃炎。给予止血3 d及抑酸药物等治疗后无黑便及呕血症状,7月14日胃镜检查:慢性胃炎,十二指肠球部溃疡基本愈合,仍有贲门撕裂,已愈合。并于 2013年7月15日8:00出院。

实验室检查:血常规：WBC 9.82×109/L,RBC 4.74×1012/L,HGB 141 g/L,PLT 279×109/L;生化:ALT 31 IU/L,BUN 4.68 mmol/L,CR 98 μmmol/L,TG 4.65 mmol/L,CH 5.69 mmol/L,LDL-C 2.66 mmol/L,HDL-C 0.90 mmol/L,APOB 0.17 g/L,CO228 mmol/L。凝血四项:PT 12.2 s,PT% 75%,PTINR 1.09;APTT 22 s,Fbg C 0.441 g/L;TT 27.2 s; 心电图:正常心电图,头部CT:未发现出血灶。临床诊断:急性脑梗死,高血压,高脂血症,胃溃疡。同时，NIHSS(卒中量表)评分24分,格拉斯哥昏迷量表(GCS)1分。向家属交待病情,家属积极配合,给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)0.9 mg/kg,总量72 mg+72 mL等渗盐水,首剂7.2 mg静推5 min,余下部分在2 h内静滴完。约40 min后,患者意识恢复,1 h后对答切题,2 h后患者肢体活动自如,查体配合,2 h神经NIHSS(卒中量表)评分0分,观察无出血迹象后收入卒中单元继续治疗。24 h后复查头颅CT，考虑为脑桥处梗死,再次复查凝血功能、生化全项、大便常规等均未见异常,治疗期间患者继续口服抑酸剂及胃粘膜保护剂,未出现消化道出血。

二、讨论

约80～90% ACI是血栓堵塞脑动脉所致,而溶解血栓可特异性地逆转此病理过程。溶栓治疗急性超早期脑梗死的目的就是在缺血脑组织出现坏死之前,溶解血栓,再通闭塞的脑血管,及时恢复缺血脑组织的供血,从而挽救缺血脑组织,减少或避免脑功能的缺损[5],是ACI的首选疗法[6]。Meretoja等[7]研究发现,在卒中发生后到血管再通的时间,数分钟的缩短可能给患者带来数天,几个月甚至数年的生命延长,一般说来每提前15 min使用tPA就延长患者近1个月的健康寿命。因此,在患者发病到治疗之间应该尽量减少任何延迟,溶栓治疗越快,梗阻血管溶通几率越大患者的治疗效果就更满意[8]。

本例患者有明确的溶栓禁忌症:(1)昏迷或临床评估(如NIHSS>25)和(或)其他合适的影像学证实为严重卒中。(2)目前或既往6个月内有显著出血性疾病。笔者在仔细检查患者病情,权衡利弊,同家属积极沟通,分析病情并考虑到一下几点:(1)患者昏迷可能是后循环梗死引起,CT未提示有脑水肿征象,具有静脉溶栓治疗成功的可能。(2)患者既往无胃肠道疾病,无胃溃疡及溃疡昏迷或临床评估(如NIHSS>25)和/或其他合适的影像学证实为严重卒中出血病史,半月前为大量饮酒后引起广泛弥漫性急性胃黏膜损伤,多发溃疡出现,剧烈呕吐引起贲门黏膜撕裂出血,经过积极治疗后患者急性损伤的胃粘膜及时修复,出血风险降低。(3)家属对静脉溶栓有一定认识,并全力支持治疗。(4)改变常规用药时间,延长阿替普酶药物使用时间到2 h,便于观察出血情况,以便及时调整治疗。

由于椎基底动脉缺血性卒中(即后循环闭塞)预后差,其首选治疗方法仍难以确定,针对椎一基底动脉缺血性卒中设计的临床试验很少,仅限于动脉溶栓,且操作过程复杂,即使血管再通后仍有50%的死亡率。静脉溶栓的推广及临床经验总结发现基底动脉的血栓溶栓的时间可以延长至24 h。静脉溶栓治疗超早期脑梗塞,在使用得当的情况下,其溶栓效应使脑梗塞区血液供应得以迅速恢复,挽救半影区,减轻病残程度,明显提高脑梗塞的治愈率[8],减少致残率。大量研究证实,rt-PA静脉溶栓治疗可以减少并发症的发生,改善生活质量提高生存率[9-12]。

综上所述,静脉溶栓治疗急性脑梗死要全面评估患者病情,争取家属支持,采用rt-PA溶栓治疗,使闭塞的血管尽快再通,恢复神经细胞活性,提高生活质量,减少并发症的发生。

1 郭永斌,王恩雨,蔡玲红.生活质量量表在脑卒中评价中的应用[J].中国康复理论与实践,2009,15(7):632-634.

2 中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,296(6):379-379.

3 Ciccone A,Valvassori L,Nichelatti M,et al.Endovascular treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2013,368(10):904-913

4 胡文立,徐霁华,秦伟,等.动脉内溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2008,21(3):224-226.

5 贺茂林,陈清堂.急性脑梗死的溶栓治疗时间窗及其病理生理[J].中国危重病急救医学,2000,12(5):315-317

6 Chu HX,Kim HA,Lee S,et al.Immune cell infiltration in malignant middle cerebral artery infarction:comparison with transient cerebral ischemia[J].J Cereb Blood Flow Metab,2014,34(3):450-459.

7 Meretoja A,Keshtkaran M,Saver JL,et al. Stroke thrombolysis: save a minute, save a day[J]. Stroke,2014,45(4):1053-1058.

8 陈敬毅,刘斌,宁为民,等.脑梗死超急性期静脉溶栓治疗的效果[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(3):161-165.

9 童艳飞,张佩兰.NIHSS评分≥15分且发病时间≤4.5h的重型脑梗死患者静脉溶栓的疗效观察[J].实用医学杂志,2016,32(5):812-815.

10 Menon BK,O’Brien B,Bivard A,et al.Assessment of leptomeningeal collaterals using dynamic CT angiograohy in patients with acute ischemic stroke[J].J Cereb Blood Flow Metab,2013,33(3):365-371.

11 Yoon Y,Lee DH,Kang DW,et al.Single Subcortical Infarction and Atherosclerotic Plaques in the Middle Cerebral Artery High-Resolution Magnetic Resonance Imaging Findings[J].Stroke,2013,44(9):2462-2467.

12 Keinschnitz C,Kraft P,Dreykluft A,et al.Regulatory T cells are strong promoters of ischemic stroke in mice inducing dysfunction of the cerebral microvasculature[J].Blood,2013,121(4):679-691.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.017

武警总医院科研课题(WE2011041)

100039 北京武警总医院急救医学中心

马立芝,Email:wu0425li@163.com

2016-11-27)

(本文编辑:徐冰心)

马立芝,汪茜,吕志强,等.急性脑梗死伴近期上消化道出血史静脉溶栓治疗成功1例的体会[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(5):319-320.