你若安好，便是晴天

在老龄化问题日趋严重的时代，当家里的老人疾病缠身，尤其是罹患癌症时，如何在各种疾病之间进行治疗利弊的权衡，这不仅令子女们矛盾纠结，也常令很多医生深感困惑。北京大学临床肿瘤学院乳腺中心内科教授卫燕，以自己亲身诊疗的一个案例，分享了她对罹患癌症的耄耋老人给予适度诊疗问题的一些思考，希望能对医生朋友有所启发。

——编者

案例 患有乳腺癌的老“姑妈”选择了少数派的治疗意见——不做手术

最近，我接诊了一位高龄的癌症患者。老人是我一位老朋友的姑妈，诊治的过程让我对耄耋老人的适当治疗问题有了更多的思考和体会。

那天，一位好朋友火急火燎地打来电话说，“姑妈在老家被查出乳腺癌，医生建议立即手术。姑妈的子女们想带老人家到北京来看看”。

没过几日，八十有六的“姑妈”眉头微蹙但平静地坐在了我的诊室里。老太太几乎“包揽”了所有常见老年病，而且程度都不轻，每天得服十几种药，身上还安放了冠脉支架。现有临床证据提示，老人右侧乳腺和同侧腋窝结节恶性的可能性很大。朋友说，家人担心姑妈的身体情况不能耐受手术，也难以承受化放疗的反应，问有没有比较温和的治疗方法。

就“姑妈”的身体状况，一方面，我也同意，即使是局部切除的手术恐怕也是难以承受的；另一方面，如果证实了腋窝淋巴结有转移，就不是局部手术能解决的问题了，而需要综合的治疗手段，这恐怕会让“姑妈”更加难以承受。但一切的一切都需要以组织病理和全身检查为依据来进行综合考量。

我告诉朋友，目前，穿刺活检是获得确切组织病理诊断的创伤最小的方法。组织病理诊断不仅能告诉我们乳腺结节和腋窝结节的性质究竟是良性还是恶性，而且，如果真的是乳腺癌，还能告诉我们是乳腺癌中的哪一种类型，使得后续的治疗选择更加有据可依。

“姑妈”的乳腺穿刺病理结果显示，右乳腺癌，右腋窝淋巴结转移，激素受体阳性，删强阳性。同时，包括胸CT、腹部超声、骨扫描等的影像检查也相继完成。

诊断明确后，“姑妈”和子女们一起坐在诊室开始认真讨论治疗问题。老太太的心脏问题使得昂贵的靶向治疗被排除在外。而激素受体阳性使得“姑妈”获得了躲开化疗而使用内分泌治疗的机会。最后，也是最棘手的问题是，究竟做不做手术？如果做手术，应该选择什么样的术式？

我的意见是可以选择不做手术。原因在于，一方面，“姑妈”的腋窝淋巴结转移，使得局部切除乳腺结节的手术不仅变得毫无意义，而且还很有可能延迟开始药物治疗的时机，导致腋窝病灶和其他很有可能存在的潜在微小转移灶蓬勃生长，而如果选择全身药物治疗，一旦有效就能控制所有病灶，而又不至于让老人太痛苦。另一方面，以“姑妈”罹患的各种疾病对生命安全的威胁程度而言，乳腺癌的排位绝对是靠后的。这就好比出现了“雪上加霜”，通常情况下，如果积雪难除，我们还要不要竭尽全力地去除霜？

最终，“姑妈”及其子女认同了我对老人整体情况的权衡分析，选择了不做手术，而接受内分泌治疗。

我的朋友后来告诉我说，之前“姑妈”的子女已咨询了好几位专家的意见，专家们都认为应该考虑手术。区别仅在于，有人建议局部切除乳腺病灶，有人建议做改良根治术。我作为少数派提的建议，能被患者及其家属所接受，这确实不太容易。

现在，4个多月过去了，春暖花开的时节，“姑妈”再次平静地坐在我的诊室里。与上次不同的是，老人的面颊上多了几分红润，面庞上带着几分笑意。她说，每天增加一片药的治疗方法，不仅没有带给她明显的不良反应，而且经过这段时间的治疗，精神状态和食欲都有所好转。与此相呼应的是，医院的乳腺超声检查显示，“姑妈”的右乳腺结节明显缩小，右腋窝淋巴结消失。现在，“姑妈”及其家人高高兴兴地带着药返回家乡了。

对“姑妈”的诊疗告一段落。从中，我总结出，对于怀疑罹患乳腺癌的老人，首先要进行穿刺活检以明确诊断，其次是通过病理确定何种肿瘤治疗方法更适合患者，最后需要在与患者及其家属充分沟通的基础上，进行医疗决策。

思考 多病且被怀疑患有癌症的老人如何诊治？

从某个角度看，人就像一台会磨损的机器一样，终有一天会因为各种各样的原因而停止运转，因此，需要医生像工程师一样去进行精心地保养、认真地维修。从较全面的角度看，人比任何一台机器都要精密、复杂得多。这不仅仅是因为人具有更为复杂的生理机制，更因为人具有丰富的思想感情，有亲密的家庭关系和错综的社会网络等等。因此，医生在对待罹患疾病的人时，就要比工程师对待机器要更谨慎、更全面，也更有温度。

耄耋之年，通常是人的多病之秋。而当多病的老人又被怀疑罹患了癌症时，子女纠结的心情可想而知。这种纠结，有些来自对老人能否在精神上接受罹患癌症这个事实的顾虑，有些来自对老人能否承受放化疗等治疗后果的担心……虽然医生会根据诊断情况，综合考虑患者的全身情况及患方的意愿，尽量给出合理的治疗建议，但是，患者子女的选择依然五花八门。在病理结果明确后，有些子女选择了帮助老人一起面对疾病、配合医生进行治疗，有些子女选择了要求医生“配合”他们“瞒着”老人进行抗肿瘤治疗（我通常会拒绝这种“合作”），有些子女则选择在老人不知情的情况下擅自“放弃”抗肿瘤治疗。第一种做法是值得推荐的，而后两种做法实际上是剥夺了患者本人的知情权和对自己生命的处置权（如果有这种权力的话）。更有甚者，有些子女在没有进行病理确诊的情况下就把老人带回家了……作为医生，每当看到老人的这些“遭遇”，我心里很不是滋味。

其实，久经风霜的老人心理承受能力未必不及子女，只是，所有人对于“残酷”事实的接受都需要一个过程。在进行医疗决策时，确定治疗的选择权不应该完全落在子女手里，也不应该完全落在医生手里，这个权力应该是患者的，是患者在听从医生的建议后根据自己的家庭情况与子女讨论决定的。