温阳宣肺疏肝法治疗抑郁症临床观察※

2017-01-07孙福军梅建强郭立芳吴丽娟

河北中医 2016年11期

关键词：宣肺温阳抗抑郁

成立孙福军梅建强郭立芳吴丽娟

(河北省中医院失眠门诊，河北石家庄 050011)

温阳宣肺疏肝法治疗抑郁症临床观察※

成立孙福军1梅建强郭立芳2吴丽娟3

(河北省中医院失眠门诊，河北石家庄 050011)

目的观察温阳宣肺疏肝法治疗抑郁性神经症的临床疗效。方法将180例抑郁症患者随机分为2组，治疗组98例口服基于温阳宣肺疏肝法的中药解郁汤治疗，对照组82例口服盐酸帕罗西汀片治疗，2组疗程均为12周，同期进行临床观察。观察2组治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、抗抑郁药副反应量表(SERS)评分变化，统计临床疗效。结果治疗组总有效率92.86%，与对照组(90.24%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后4、8、12周HAMD评分均较本组治疗前明显下降(P<0.05)；治疗后组间比较显示，2组4、8、12周HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后SERS评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论基于温阳宣肺疏肝法的中药解郁汤治疗抑郁症与盐酸帕罗西汀疗效相当，但药物副反应明显减少，具有临床应用价值。

抑郁症；中药疗法；温阳；宣肺；疏肝

抑郁症是一种严重的精神障碍类疾病，是现代社会常见病、高发病，其发病率仍逐年快速攀升，估计到2020年将成为全球第二大疾病负担源，并将成为发达国家第一大疾病负担源[1]。抗抑郁西药种类众多，通过治疗，患者可获得不同程度的疗效，然而患者不良反应明显，并易产生依赖性及耐药性，复发率高，一定程度上限制了药物的推广和使用。为了提高临床疗效，减少不良反应的发生，2014-01—2014-12，我们基于中医理论，采用温阳宣肺疏肝法治疗抑郁症98例，并与盐酸帕罗西汀片治疗81例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准西医诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[2]中的相关内容确诊，且汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥8分。其中HAMD评分≥35分为重度抑郁，≥20分为中度抑郁，≥8分为轻度抑郁。中医诊断参照《中医内科学》中“郁病”中相关内容确诊。①主症：持久的忧郁不畅，情绪不宁，苦闷压抑，或内疚自歉感。②兼症：常有失眠健忘、头痛头晕、心悸、神疲乏力、食欲不振、性欲减退、反应迟钝等。③平素性格内向，近期多有忧愁、焦虑、恐惧、愤懑等情志内伤的病史，并且病情反复常与情志因素密切相关，可有家族史。④各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。上述①③④项必备，②项中必备2种以上表现即可确诊[3]。

1.1.2 纳入标准符合中西医诊断标准；病情程度为轻、中度；年龄20～60岁；自愿接受本研究，并能合作者。

1.1.3 排除标准不符合纳入标准者；躯体疾病所致抑郁及脑器质性疾病、癫痫、精神分裂伴有抑郁者；药物滥用所致精神障碍；孕期及哺乳期妇女；既往或现在有严重肝肾损害，或心血管疾病者；以往有类似药物过敏史者；年龄<20岁，或>60岁。

1.1.4 剔除与脱落标准治疗过程中出现严重不良事件者；试验过程中出现严重的合并疾病；受试者依从性差，未按医嘱进行治疗者；患者自行退出研究；患者随访期间因各种原因失访。

1.2 一般资料全部180例抑郁症患者均为我院失眠门诊患者，随机分为2组。治疗组98例，男43例，女55例；年龄27～51岁，平均(40.3±9.5)岁；病程3～12个月，平均(6.1±3.5)个月。对照组82例，男37例，女45例；年龄28～53岁，平均(42.2±9.7)岁；病程3～11个月，平均(6.2±3.1)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组予基于温阳宣肺疏肝法拟定的解郁汤。药物组成：肉苁蓉15 g，补骨脂15 g，鹿角霜15 g，桂枝9 g，桔梗12 g，佛手12 g，厚朴12 g，乌药9 g，柴胡12 g，香附12 g，枳壳12 g，白芍药20 g，当归12 g，茯苓20 g，远志12 g，合欢花9 g，合欢皮15 g，绿萼梅6 g，酸枣仁20 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.3.2 对照组予盐酸帕罗西汀片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106)20 mg，每日1次饭后口服。

1.3.3 疗程及其他 2组均4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。2组治疗期间均不使用其他治疗抑郁症的药物，合并有基础疾病者，继续服相关治疗药物。

1.4 观察指标[2]①HAMD评分：比较2组治疗前及治疗后4、8、12周HAMD评分变化。HAMD共24个项目，其中14个项目采用0～4分的5级评分法进行评分，无计0分，轻度计1分，中度计2分，重度计3分，很重计4分；10个项目评分方法为0～2分的3级评分法，无计0分，轻度～中度计1分，重度计2分。②抗抑郁药副反应量表(SERS)评分：于治疗后12周评定。该量表是临床评定抗抑郁药物副作用的常用量表，由Asberg编制，对治疗前后患者自觉症状进行评分，从而评定药物副作用的大小。共14个项目，均采用 0～3分的4级评分法，无计0分，轻度计1分，中度计2分，重度计3分。

1.5 疗效标准依据《精神病学》[4]，以HAMD减分率评估疗效，减分率=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100%。痊愈：HAMD减分率≥75%；显效：HAMD减分率≥50%，<75%；有效：HAMD减分率≥25%，<50%；无效：HAMD减分率<25%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较见表1。

表1 2组临床疗效比较例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，临床疗效相当。

2.2 2组治疗前后HAMD评分比较见表2。

表2 2组治疗前后HAMD评分比较分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P>0.05

由表2可见，2组治疗后4、8、12周HAMD评分均较本组治疗前明显下降(P<0.05)。治疗后组间比较显示，2组治疗后4、8、12周HAMD评分无显著性差异(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后SERS评分比较见表3。

表3 2组治疗前后SERS评分比较

分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后SERS评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

抑郁症是以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维及认知功能迟缓为主要临床表现的情感性精神障碍，病因及发病机制至今尚未完全阐明，一般认为主要与以下6个方面因素有关。①神经内分泌方面：其中最主要的是下丘脑—垂体—肾上腺(HPA)轴和下丘脑—垂体—甲状腺(HPT)轴功能障碍。②神经生化学说：去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)是目前公认的参与抑郁症的神经生化机制的2种神经递质。“单胺神经递质假说”认为，抑郁症的发生与脑内NE及5-HT等单胺神经递质缺乏有关[5]。③神经免疫方面：研究认为，抑郁症可看作是一种心理神经免疫紊乱性疾病。生理应激和心理应激能激活免疫系统，导致细胞因子的产生，从而影响中枢神经系统的多个方面，包括神经递质代谢、神经内分泌功能、神经可塑性以及与行为改变有关的信息过程[6]。④神经影像学方面：近年来，随着研究的不断深入，尤其是脑成像技术在精神科的应用，越来越多的证据表明抑郁症的发生与大脑某些部位的结构发生变化有关，最显著的脑区变化涉及内侧前额叶皮质、扣带回前部、杏仁核、海马、丘脑及下丘脑等区[7]。⑤遗传因素：抑郁症有家族聚集现象，遗传因素占31%～42%，且血缘关系越近，患病率越高[8]。⑥心理社会因素：不良应激性事件可导致抑郁症的发生、加重。研究发现，人们在经历一些可能危及生命的事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍[9]。随着对抑郁症发病机制及病因的进一步了解，各类抗抑郁药不断出现，如三环类制剂、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-HT再摄取抑制剂、选择性NE再摄取抑制剂等。临床研究表明，通过药物治疗，约70%的抑郁症患者可获得不同程度的疗效[10]。盐酸帕罗西汀是强效、高选择性5-HT再摄取抑制剂，是目前治疗抑郁症的代表性药物，疗效确切。然而观察发现，抗抑郁药可引起心血管、神经、消化、泌尿、血液等各系统的不良反应，患者常因躯体感受到了这些不良反应或内心惧怕这些不良反应而停药或拒绝服药[11]。美国一项研究报道指出，接受药物治疗的抑郁症患者1个月内有28%的停止治疗，3个月可高达44%[12]。芬兰一项研究指出，88%的抑郁症患者曾经接受过抗抑郁药治疗，但其中49%的患者过早终止治疗[13]。国内调查结果显示，抑郁症患者服药依从率为44%，而依从性较好者复发率为27.27%，依从性较差者复发率高达96.43%[14]。可见，药物的不良反应在一定程度上限制了药物的应用及疗效。近年来越来越多的研究者将研究方向投向了天然植物，尤其是中草药方面[15]。中医通过整体调节各个系统，从而达到治疗抑郁症效果。中药能促使下丘脑和海马多巴胺神经兴奋，抑制5-HT神经功能而起抗抑郁作用[16]。

抑郁症属中医学郁病范畴，发病与气机郁滞密切相关。如《内经》载“愁忧者，气闭塞而不行”，并提出了“疏其气血，令其条达，而致和平”的治法。张仲景《伤寒论》中记载了小柴胡汤证，奠定了肝郁学说的基础。朱丹溪提出了“气、血、痰、火、湿、食”六郁学说，以气郁为先，并提出“治郁之法，顺气为先，降火、化痰、消积，分多少而治”。后世医家更多从临床出发，强调、发展和完善了七情致郁的病因病机，强调气机郁滞的重要性。我们通过长期临床发现，抑郁症的主要病机为阳气不足，气机郁滞。中医学认为，阳气对机体的生理功能起温煦、推动的作用，从而使机体生理功能保持旺盛的状态。阳虚则机体热量不足，温煦功能减弱，经络、脏腑等组织器官的某些功能活动也因之减退，从而产生一系列病理变化。抑郁症主要表现为情绪低落、兴趣减退、悲观失望、精神不振、思维缓慢、言语动作减少迟缓等，均符合阳气不足、机体功能减退的病理特征。肾阳为诸阳之本，故阳气不足主要表现为肾阳不足。此外，气机郁滞也是抑郁症的重要发病机制，与肺、肝功能失调密切相关。肺主一身之气，《素问·五脏生成》载“诸气者，皆属于肺”，肺主宣发肃降，肺功能障碍，则气机失调，气机郁滞，正如《素问·至真要大论》所载“诸气膹郁，皆属于肺”。此外，肺在志为忧，与悲忧等不良情绪密切相关。肝主疏泄，调畅气机情志，若功能失调，疏泄不及，则易产生气机失调、情志抑郁的病理变化。此外，肝藏魂，魂乃神之变，故肝亦与情志变化密切相关。由此可见，抑郁症的发病与肾、肝、肺有密切关系，肾阳亏虚、肝失疏泄、肺失宣肃都可引起抑郁症。抑郁症是在肾阳亏虚的基础上，复受精神刺激，致情志不畅，肝失疏泄，肺失宣肃，气机郁滞，经络、脏腑等组织器官功能活动减退，精神情志抑制,活动减少，从而产生一系列病理变化。基于以上病机特点，我们制订以温肾助阳、宣畅肺气、疏理肝气为治疗大法，即温阳宣肺疏肝法。解郁汤方中肉苁蓉、补骨脂、鹿角霜、桂枝温肾而振奋阳气，使机体功能保持旺盛的状态；其中肉苁蓉 “养五脏，益精气”(《神农本草经》)，补骨脂“通命门，暖丹田”(《本草纲目》)，桂枝“温经通脉”(《本经疏证》)。桔梗、佛手、厚朴、乌药四药均能入肺经，以宣肃肺气，调畅气机，使气能够在体内正常运行；其中桔梗“系开肺气之药”(《本草求真》)，佛手“理气快膈”(《本草便读》)，厚朴“治肺气胀满”(《本草纲目》)，乌药既温肾阳，又行肺气。柴胡、香附、枳壳、白芍药、当归、茯苓疏肝柔肝，调畅情志，缓解抑郁状态；其中柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”(《神农本草经》)；香附有“利三焦，解六郁”(《本草纲目》)的功效，《本草正义》记载其“皆以气用事，专治气结为病”；茯苓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸”(《神农本草经》)。远志、合欢花、合欢皮、绿萼梅、酸枣仁解郁安神，神安则抑郁自除；其中远志“使心气开通，则神魂自宁也” (《药品化义》)。炙甘草补脾益气，缓和药性。现代药理研究表明，茯苓、远志、合欢皮、酸枣仁有镇静作用[17]；柴胡有一定的抗抑郁作用，作用机制可能与调节脑组织中前额叶5-HT和NE含量及神经营养因子有关[18-19]；香附醇提物乙酸乙酯萃取部位和正丁醇萃取部位对“行为绝望”动物模型有较明显的抗抑郁作用,其作用机制可能与调节脑内5-HT和多巴胺的含量有关[20]；远志醇提物可以改善小鼠的抑郁状态行为，具有一定的抗抑郁作用，其作用机制可能与阻断单胺类神经递质的重摄取、拮抗神经内分泌异常、加强神经元营养有关[21-22]。

本研究结果表明，基于温阳宣肺疏肝法的中药解郁汤治疗抑郁症的疗效显著，在降低HAMD评分及总有效率方面，效果与盐酸帕罗西汀相当(P>0.05)，但药物副作用明显减少(P<0.05)，故患者更易接受，并有更好的依从性，可能远期受益佳。但由于本研究观察例数有限，资料尚不完善，观察周期短，故总体效果值得进一步研究。

[1] 季建林.抗抑郁药快速起效的重要性[J].上海精神医学，2004，16(1)：46-48.

[2] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[M]．3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87-89.

[3] 王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：275．

[4] 沈渔邨.精神病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1994：431.

[5] 田庆锷.抑郁症的神经生化机制及抗抑郁药研究进展[J].中国药房,2005,16(23)：1828-1830.

[6] 林文娟,王东林,潘玉芹.抑郁症的心理神经免疫学研究:细胞因子的作用[J].心理科学进展，2008,16(3)：404-410.

[7] Yao Z，Wang L，Lu Q，et al.Regional homogeneity in depression and its relationship with separate depressive symptom clusters：A resting-state FMRI study[J].J Affect Disord,2009,115(3)：430-438.

[8] Sullivan PF，Neale MC，Kendler KS.Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis[J].Am J Psychiatry，2000，157(10)：1552-1562.

[9] 郝伟.精神病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2001:107-117.

[10] 韦盛中.抗抑郁药的临床应用进展[J].神经疾病与精神卫生，2006，6(1)：71-75.

[11] 陈洪震.抗抑郁药临床应用中常见不良反应[J].临床和实验医学杂志，2006，5(3)：295-296.

[12] Lin EHB，Robinson P.The role of the primary care physician in patients′adherence to antidepressant therapy[J].Medical Care，1995，33(1)：67-74．

[13] Melartin TK,RytsL HJ，Leskel US，et al.Continuity is the main challenge in treating major depressive disorder in psychiatric care[J].Journal of Clinical Psychiatry，2005，66(2)：220-227．

[14] 张玉梅,张志珺,沙维伟,等.抑郁症治疗前后执行功能及其与血清脑源性神经营养因子水平的关系[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(10)：613-617．

[15] 张华，李海波，王继伟.抑郁症中医研究概况[J].中医杂志，2006，47(11)：868-870.

[16] 毛庆秋，黄真．中药治疗抑郁症的作用机制研究进展[J]．中国中药杂志，2007，32(10)：877-880.

[17] 雷载权.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：164，253-255，132.

[18] 张峰,曹仲伟,张学杰,等.柴胡对大鼠慢性应激抑郁模型脑单胺类神经递质及其代谢物含量的影响[J].山东中医药大学学报,2005,29(3)：224-226.

[19] 戈宏焱.柴胡皂苷抗抑郁作用及其机制的研究[D].长春：吉林大学,2010.

[20] 周中流,刘永辉.香附提取物的抗抑郁活性及其作用机制研究[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(7)：191-193.

[21] 黄晓舞,谢婷婷,王东晓,等.远志醇提物的抗抑郁作用[J].中国药物应用与监测，2007,4(4)：22-25.

[22] 谢婷婷,孙艳,王东晓,等.远志YZ-50对慢性应激抑郁模型大鼠行为学及血清CRHACTH和COR的影响[J].解放军药学学报,2008,24(2)：95-98.

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.012

※ 项目来源：河北省科学技术厅2014年度河北省省级科技计划项目(编号：14277773D)