大孕周子宫肌瘤患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术前后GnRH-a的应用价值

殷美静 ，张纯溪，张萍

(1青岛大学医学院附属青岛市市立医院，山东青岛 266011；2山东大学口腔医学院)



大孕周子宫肌瘤患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术前后GnRH-a的应用价值

殷美静1，张纯溪2，张萍1

(1青岛大学医学院附属青岛市市立医院，山东青岛 266011；2山东大学口腔医学院)

目的 评价大孕周子宫肌瘤(子宫体积≥14孕周)患者术前使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的疗效及术后继续使用GnRH-a对子宫肌瘤复发情况的影响。方法 将择期手术、子宫体积≥14孕周的子宫肌瘤患者纳为观察组(n=25)，术前行GnRH-a皮下注射，3.6 mg/次,隔28 d注射1次,共治疗2次，停药后2周行腹腔镜手术；将同期行腹腔镜手术、子宫体积10～12孕周的子宫肌瘤患者纳为对照组(n=36)。统计观察组预治疗前后患者子宫及肌瘤体积、血红蛋白的变化，对比观察组和对照组手术时间、术中出血量、输血率。将接受腹腔镜手术后的观察组和对照组随机各分为两亚组分别为A1(n=14)、A2(n=11)、B1(n=20)、B2(n=16)组，给予A1、B1组GnRH-a治疗，具体用法及剂量同上；A2、B2组不做处理，随访统计各组术后15 d、6个月、9个月、12个月子宫体积、肌瘤复发情况。结果 观察组术前给予GnRH-a预处理后子宫及肌瘤体积显著缩小，血红蛋白明显升高(P均<0.05)；患者均完成腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，无一中转开腹，观察组手术时间、术中出血量及输血例数均较对照组明显减少(P均<0.05)；术后6、9、12个月A1组子宫体积与A2、B1、B2组比较差异有统计学意义(P均<0.05)；术后随访12个月，A1组子宫肌瘤复发率较其他治疗组明显降低(P均<0.05)。结论 术前应用2个疗程的GnRH-a可明显缩小大孕周子宫肌瘤患者的子宫及肌瘤体积，提高血红蛋白水平，使腹腔镜手术得以实现，同时术后继续应用可降低腹腔镜子宫肌瘤剔除术后肌瘤复发率。

子宫肌瘤；促性腺激素释放激素激动剂；腹腔镜；术后复发

子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统良性肿瘤，在育龄期妇女中的发病率为20%～80%[1，2]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是下丘脑激素的衍生物，它能可逆性抑制黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的合成和释放，使女性体内雌孕激素降至围绝经期水平。目前临床仅将GnRH-a作为子宫肌瘤手术前的预治疗，术后联合GnRH-a预防复发或术前术后联合用药方案鲜少报道，本研究将GnRH-a用于子宫肌瘤剔除术术前及术后，旨在评价子宫肌瘤剔除术前及术后联合使用GnRH-a的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年9月～2015年9月就诊于青岛市市立医院子宫体积≥14孕周子宫肌瘤患者25例及10～12孕周患者36 例，分别纳为观察组及对照组。纳入标准:均要求保留子宫；经B 超或MRI诊断，子宫体积≥14 孕周及10～12 孕周;术后病理诊断确诊为子宫平滑肌瘤；排除子宫内膜异位症、盆腔器官脱垂、宫颈病变等情况；近6个月内无激素药物治疗史和子宫手术史；无严重内科疾病；均签署知情同意书。除子宫体积及贫血情况外，两组患者的肌瘤部位及个数、生育要求、临床症状如经量过多、尿频、腰部疼痛等一般情况差异均无统计学意义(P均>0.05) 。

1.2 治疗方法 观察组于月经来潮第1日行GnRH-a(醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，商品名诺雷得，AstraZeneca UK Limited，3.6 mg /针)预处理， 3.6 mg/次，隔28 d注射1次，皮下注射，共注射2次。治疗后2周由同一级别副主任医师进行手术评估并行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。对照组不行预处理，择期根据病情于月经干净后1～3 d入院，由副主任医师进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术后将观察组及对照组随机各分为两亚组，分别为A1(n=14)、A2(n=11)、B1(n=20)、B2(n=16)组，给予A1、B1组GnRH-a治疗，A2、B2组不做处理。对术前接受GnRH-a预治疗术后继续治疗的患者于第2针后的第28天,术前未接受GnRH-a预治疗术后接受GnRH-a治疗的患者于术后首次月经恢复第1天，脐下腹部皮下注射GnRH-a 3.6 mg，28 d后再次皮下注射，共注射2次。用药方案获得医院伦理委员会的批准，并由患者和家属签署知情同意书。

1.3 观察指标 ①观察组记录用药前、手术前子宫及肌瘤体积、血红蛋白水平，同一级别副主任医师检查评价子宫大小的变化，对照组仅统计手术前子宫及肌瘤体积、血红蛋白水平。其中子宫及肌瘤体积由B 超影像计算，公式为V(cm3) =0.523×a×b×c[3]，a 、b、c 分别指子宫或肌瘤的三维径线。②统计手术时间、术中出血量、输血例数等手术指标及手术相关并发症。③患者出院后均采取门诊检查随访,无一例失访，随访患者均由同一位B超医生行妇科B 超检查,统计观察组及对照组术后15 d、6个月、9个月、12个月子宫体积、子宫肌瘤复发情况(诊断标准：术后6个月后经B超检查发现直径≥2 cm的子宫肌瘤即为复发)及GnRH-a相关不良反应。

2 结果

2.1 观察组子宫及肌瘤体积、血红蛋白值变化 观察组用药前血红蛋白、子宫体积、子宫肌瘤体积分别为(89.7±23.4)g/L、(511.2±37.9)cm3、(151.2±23.7)cm3，手术前分别为(123.8±16.9)g/L、(302.5±46.8)cm3、(86.5±69.1)cm3；对照组手术前分别为(126.7±15.2)g/L、(325.7±58.9)cm3、(83.4±65.3)cm3。观察组手术前子宫及肌瘤体积较用药前明显缩小，体积均缩小至10～12周；肌瘤体积较用药前明显缩小；血红蛋白值升高(P均<0.01)。手术前观察组与对照组子宫及肌瘤体积、血红蛋白值比较，P均﹥0.05。

2.2 两组手术时间、术中出血量及输血率比较 患者均完成腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，无一例中转开腹，无一例子宫切除。观察组手术时间、术中出血量分别为(79.3±19.1)min、(253.8±87.5)mL,对照组分别为(92.8±24.7)min、(298.4±76.1)mL；与对照组比较，观察组平均手术时间缩短、平均术中出血量明显减少(P均<0.05)；术中观察组、对照组输血例数分别为2、11例，两组比较，P<0.05。患者均未出现手术并发症，术后病理结果显示均为子宫平滑肌瘤，无一例恶性变，术后患者均康复出院。

2.3 术后4组子宫体积及复发情况对比 术后4组子宫体积比较见表1。A1组于术后12个月复发0例，A2、B1、B2组分别复发3(27.3%)、5(25%)、6(37.5%)例，A1组明显低于其余各组(P均<0.05)。

表1 4组术后不同时间子宫体积比较

注：与A1组同时间比较，*P<0.05。

3 讨论

腹腔镜具有手术切口美观、术中出血少、盆腔黏连轻、术后恢复快、并发症少等优点。此外也有研究[4]表明，腹腔镜手术可有效改善患者的生育能力,目前已成为治疗子宫肌瘤的主流手术方式。但对子宫体积≥14孕周的子宫肌瘤来说，腹腔镜手术操作空间狭窄、视野局限，手术难度及风险增加，被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证[5]。

GnRH-a治疗已成为子宫肌瘤辅助治疗中的热点，可有效缩小子宫及肌瘤体积，改善贫血等临床症状[6～8]。本研究中针对大孕周(≥14孕周)子宫肌瘤，要求行腹腔镜手术及保留子宫的患者，术前给予2个月的GnRH-a预处理。子宫及肌瘤体积均明显缩小至10～12周，血红蛋白水平明显提高，其可能是通过GnRH-a竞争性抑制脑垂体受体，抑制卵泡刺激素及黄体生成素的分泌，进而降低体内雌激素与孕激素水平，达到药物性闭经效果，使肌瘤失去生长所依赖的性激素，进而萎缩达到治疗目的；GnRH-a还可阻断子宫动脉及肌瘤内的血管，减少血流量，抑制肌瘤生长；也可通过降低肌瘤中多种生长因子的表达，从而抑制肌瘤生长。本研究中经过GnRH-a预处理的患者均实现了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，提示2个月的GnRH-a预处理时间可达到腹腔镜手术指征。

但有研究表明，GnRH-a对卵巢功能的抑制是可逆性的,仅能暂时减小子宫肌瘤的体积及临床症状，停用药物治疗后3～6个月，肌瘤即可恢复用药前大小，故本研究选择停药后2周即进行手术治疗。本研究中与对照组比较，观察组术中出血量少，输血例数少，手术时间也缩短。这可能与药物治疗后，肿瘤体积有效缩小，显著增加了动脉阻力,减少了肌瘤内及周边组织中的血流，降低了手术难度有关。

近来随着对GnRH-a治疗子宫肌瘤机制的深入研究，GnRH-a也越来越多用于肌瘤剔除术后复发的防治。本研究尝试性将GnRH-a用于子宫肌瘤术前术后各两个疗程的联合治疗方案，结果显示术前术后联合应用GnRH-a较术前或术后单独应用GnRH-a治疗，可有效降低子宫体积及术后复发率。同时术前术后联合应用的A1组患者中仅出现2例潮热、多汗不良反应，A2组、B1组各出现1例不良反应患者，均于治疗结束后症状消失，无需反向添加治疗，无其他不适。

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山东省青岛市2015年度医药科研指导计划项目(2015WJZD015)。

张萍(E-mail:zpskx001@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.020

R737.33

B

1002-266X(2016)45-0062-03

2016-07-03)