尿毒清颗粒联合缬沙坦胶囊治疗糖尿病肾病大量蛋白尿临床观察

张晓旭 马 路 刘 扬

(中国人民解放军肾病中西医结合治疗中心肾病科，河北 秦皇岛 066105)

中西医结合

尿毒清颗粒联合缬沙坦胶囊治疗糖尿病肾病大量蛋白尿临床观察

张晓旭 马 路 刘 扬

(中国人民解放军肾病中西医结合治疗中心肾病科，河北 秦皇岛 066105)

目的 观察尿毒清颗粒联合缬沙坦胶囊治疗糖尿病肾病大量蛋白尿的临床疗效。方法 将78例糖尿病肾病大量蛋白尿患者随机分为2组。对照组38例予缬沙坦胶囊治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上加用尿毒清颗粒治疗。2组均治疗1个月后统计临床疗效，并观察2组治疗前后24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)。结果 治疗组总有效率95.00%，对照组总有效率78.95%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量、Cr及BUN均降低(P<0.05)，且治疗组降低优于对照组(P<0.05)。结论 尿毒清颗粒联用缬沙坦胶囊治疗糖尿病肾病大量蛋白尿疗效确切。

蛋白尿；糖尿病肾病；中西医结合疗法

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常见的微血管并发症之一，发生DN的同时多伴发其他器官或系统的微血管病变[1]。随着DM发病进程不断进展疾病控制不佳，导致DN病情进行性加重，逐渐出现慢性肾功能不全，甚则最终发展成肾衰竭。蛋白尿作为DN病程进展的独立危险因素，临床上一旦出现蛋白尿，肾功能则出现迅速减退[2]。因此，降低尿蛋白水平，已成为遏制DN进展的重要方法之一。有Meta分析表明[3]，尿毒清颗粒联合用药能明显降低慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平，升高内生肌酐清除率(CCr)，从而改善CRF患者症状和体征。2012-05—2015-04，我们应用尿毒清颗粒联合缬沙坦胶囊治疗DN大量蛋白尿40例，并与缬沙坦胶囊治疗38例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部78例均为本中心肾病科门诊(26例)及住院(52例)患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组40例，男26例，女14例；年龄45～77岁，平均(65.14±11.26)岁；糖尿病病程6～13年，平均(9.57±3.18)年；空腹血糖(8.44±2.38)mmol/L。对照组38例，男27例，女11例；年龄44～76岁，平均(64.83±10.74)岁；糖尿病病程6～14年，平均(10.24±3.65)年；空腹血糖(8.49±2.65)mmol/L。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 符合2型糖尿病(T2DM)DN诊断标准[4]，DN分期参考Mogensen分期[5]Ⅳ期，即24 h尿微量白蛋白>300 mg连续2次及以上，或24 h尿蛋白定量>500 mg；年龄40～80岁；血压升高；Cr<250 μmol/L，伴或不伴BUN升高；入选前1周内未应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)药物。所有患者均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 T2DM合并非糖尿病肾病；合并严重心、脑、肝、肾及造血系统等原发疾病；合并严重感染、酸中毒、电解质紊乱等控制不佳患者；严重高血压且难以控制；妊娠及哺乳期患者；对治疗药物过敏或不能耐受者。

1.3 治疗方法 2组均西医基础治疗，如抗凝、抗血小板聚集、降脂治疗，给予低盐、低脂、低磷优质蛋白饮食，对症治疗纠正水电解质酸碱失衡等。保持之前降糖方案不变，若服用降压药物则停用原降压药物，改为安慰剂治疗进行洗脱，时间为5个半衰期。均进行相关糖尿病教育、控制饮食及适量运动。空腹血糖控制在8.5 mmol/L以下，血压控制在正常高值范围之内。

1.3.1 对照组 缬沙坦胶囊(80 mg/片，北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217)，晨起160 mg，日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加尿毒清颗粒[5 g/袋，康臣药业(内蒙古)有限责任公司，国药准字Z20073256]5 g，日4次温水冲服。

1.3.3 疗程 2组均治疗1个月统计临床疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量、Cr及BUN。观察治疗中的不良反应，包括低血糖反应、凝血功能异常、肝功能异常、胃肠道反应、高钾血症及Cr倍增等。

1.5 疗效标准 显效：临床症状积分减少>60%，Cr降低>20%；有效：临床症状积分减少>30%，Cr降低>10%；稳定：临床症状改善但症状积分减少<30%，Cr无增加或降低<10%；无效：临床症状积分无改善或症状加重，Cr增加[6]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量、Cr及BUN比较 见表1。

表1 2组治疗前后24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量、Cr及BUN比较

治疗组(n=40)治疗前治疗后对照组(n=38)治疗前治疗后24h尿微量蛋白(mg)426.42±106.74153.77±65.61*△438.93±127.46224.15±146.28*24h尿蛋白定量(mg)4570±17601580±350*△4830±11502690±1030*Cr(μmol/L)236.45±73.47138.61±30.76*△242.53±79.03185.19±58.64*BUN(mmol/L)16.23±4.628.34±1.33*△17.02±3.4810.47±3.25*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后Cr、24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量及BUN均降低(P<0.05)，且治疗组降低优于对照组(P<0.05)。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组不良反应情况 2组在治疗期间均未见明显不适症状，治疗前后行血、尿、粪及肝肾功能、心电图等常规检查，未见明显异常。

3 讨 论

目前，DN蛋白尿的确切病因仍未完全明确，但其形成是多因素共同作用的结果[7]，包括肾脏血流动力学异常、肾小球滤过屏障异常(包括内皮细胞、基底膜、足细胞的结构及功能破坏)、肾小管异常(内皮细胞损伤及组织纤维化改变及重吸收功能紊乱)、多种生长因子(如内皮细胞生长因子、成纤维细胞生长因子等)、细胞因子过度释放介导免疫炎症发生，以及晚期糖基化终末产物(AGEs)的发生等。

氧化应激是糖尿病并发症发生的早期事件，血流动力学改变和炎性反应是发病的显性指标，内皮细胞结构异常和功能紊乱以及肾小管重吸收功能异常是蛋白尿的发生发展的关键作用环节，组织病理改变是疾病恶性进展的重要因素。研究显示，DN蛋白尿水平与糖尿病史、收缩压、肾组织病理改变程度(如系膜区占肾小球面积比、基底膜增厚、肾小管萎缩、间质病变)等明显相关，可较好地反映肾小球和肾小管间质病变的程度，提示肾脏疾病的预后[8]。因而，蛋白尿成为DN治疗方案确定及预后评估的重要依据之一。血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)直接参与肾组织的病理过程，促使血压升高，细胞外基质增殖。而缬沙坦作为特异性AT1受体拮抗剂，通过选择性阻断Ang Ⅱ和AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮释放，降低肾小球内压，改善肾小球的通透性，同时可减少细胞外基质沉积，延缓肾脏纤维化的病理改变，进而抑制尿蛋白的排泄[9]。

DN属中医学消渴范畴，又称肾消，而蛋白尿归属于尿浊范畴，其发病多因消渴日久，阴阳气血虚衰，导致脏腑功能失调，痰瘀夹杂，缠绵难愈所致，故临证治疗当寓通于补，补而不滞。尿毒清颗粒由大黄、黄芪、川芎、丹参、白术、茯苓、制何首乌等中药组成，方中大黄通腑泄浊，化瘀解毒；黄芪补中益气，解毒利尿；白术健脾除湿；茯苓利尿除湿；制何首乌补肾益精；川芎、丹参活血化瘀。诸药合用，共奏通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀之功[10]。研究表明，尿毒清颗粒可明显降低CRF患者的全血黏度，抑制血小板的聚集程度，改善CRF患者血液高凝状态，从而改善患者的血液流变学[11]。还可降低DN患者血中促炎因子白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达水平，下调血管内皮生长因子和P-选择素含量，改善老年DN患者微炎性反应状态，缓解血小板活化状态，保护内皮功能[12-13]，有效延缓肾功能的衰退速度，进而促进肾功能的恢复。

观察结果表明，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量、Cr及BUN均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。说明联用尿毒清颗粒治疗DN大量蛋白尿疗效明显优于单纯使用缬沙坦胶囊，但对于其具体的作用机制仍待进一步研究。

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(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of Uremic clearance granules combined with valsartan capsule on the treatment of diabetic nephropathy complicated with massive proteinuria

ZHANGXiaoxu,MALu,LIUYang.

DepartmentofNephrology,NephropathyTherapeuticCentreofIntegratedChineseandWesternMedicineofChinesePeople'sLiberationArmy,Hebei,Qinhuangdao066100

Objective To observe the clinical effect of Uremic clearance granules combined with valsartan capsule on the treatment of diabetic nephropathy (DN) complicated with massive proteinuria. Methods 78 DN patients complicated with massive proteinuria were randomly divided into two groups. 38 patients in control group were treated by valsartan capsule, and 40 patients in treatment group were treated by Uremic clearance granules on the basis of control group treatment. The curative effect was evaluated 1 month after treatment in two groups. The 24 h urinary microprotein, 24 h urine protein excretion, serum creatinine (Cr) and urea nitrogen before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (95.00%) was superior to that in control group (78.95%,P<0.05). The 24 h urinary microprotein, 24 h urine protein excretion, Cr and urea nitrogen after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). Conclusion Uremic clearance granules combined with valsartan capsule has exact effect on the treatment of DN complicated with massive proteinuria

Proteinuria; Diabetic nephropathy; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.015

张晓旭(1985—)，女，主治医师，学士。研究方向：肾病内科临床研究。

R692.390.58;R695.205.8

A

1002-2619(2016)10-1504-03

2015-09-08)