连术颗粒治疗急性感染性腹泻(湿热下注证)对血浆内毒素的影响及疗效观察※

刘 珺 王 博 颜琼枝 韩天雄 夏 韵 颜乾麟

(同济大学附属第十人民医院中医科，上海 200072)

连术颗粒治疗急性感染性腹泻(湿热下注证)对血浆内毒素的影响及疗效观察※

刘 珺 王 博1颜琼枝 韩天雄 夏 韵△颜乾麟

(同济大学附属第十人民医院中医科，上海 200072)

目的 观察连术颗粒对急性感染性腹泻(湿热下注证)的疗效，及其抗内毒素的作用及机制。方法 将60例急性感染性腹泻(湿热下注证)患者随机分为2组，每组各30例。治疗组予连术颗粒联合盐酸环丙沙星治疗，对照组予盐酸环丙沙星治疗，疗程为3 d。2组治疗前后分别取患者肘静脉血，检测血白细胞计数、中性粒细胞百分比，血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、可溶性白细胞分化抗原14 (sCD14)、白细胞介素6(IL-6)，血浆内毒素、一氧化氮(NO)、D-乳酸浓度；收集患者粪，进行粪常规镜检白细胞；统计临床疗效。结果 2组显效率及总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后，2组血白细胞计数、中性粒细胞百分比及血清CRP水平，血浆内毒素、D-乳酸浓度，粪常规镜检白细胞数均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组血浆NO含量及血清TNF-α、sCD14、IL-6水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后血清CRP、TNF-α、sCD14及IL-6水平，血浆内毒素、D-乳酸浓度、NO含量均低于对照组(P<0.05)。结论 连术颗粒能有效治疗急性感染性腹泻，降低D-乳酸浓度，修复受损肠黏膜，减少内毒素吸收；降低NO、TNF-α、sCD14、IL-6水平，从而拮抗内毒素代谢。

腹泻；大肠湿热；中药疗法；内毒素类

感染性腹泻是指除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外各种病原微生物引起的肠道传染病，发病率居我国所有传染病首位，在我国被列入丙类传染病，也是当今全球性重要的公共卫生问题之一[1]。近20年来，感染性腹泻的研究取得了较大进展，临床治疗以补液为主，病因治疗为辅，但随着抗生素的滥用，肠道病原菌耐药性进行性增加，同时导致腹泻的新病原体不断涌现，均为临床治疗带来新的课题和挑战[2]。中医重视的整体观、辨证论治，强调调整机体内在的抗病能力，对于某些新发的感染性疾病有较好的治疗疗效。连术颗粒为国医大师颜德馨教授创制的治疗感染性、发热性腹泻的经验方，临床应用有较好的临床疗效，但循证医学证据较少。本研究采用连术颗粒联合盐酸环丙沙星治疗急性感染性腹泻30例，并与常规盐酸环丙沙星治疗30例对照观察，观察2种治疗方法的有效性、安全性及其抗内毒素机制，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 依据《中国腹泻病诊断治疗方案》[3]确诊为感染性腹泻。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中“泄泻”内容，辨证为湿热下注证。辨证要点为：泻下急迫或泻而不爽，粪色黄褐秽臭，兼有肛门灼热，腹痛，烦热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数或滑数[4]。

1.1.2 纳入标准 符合西医诊断标准及中医辨证标准者；病程2 d以内，年龄在18～80岁之间；同时具备发热、腹泻两大临床表现，且血常规白细胞计数或中性粒细胞百分比高于正常，粪常规镜检白细胞阳性；自愿参加临床试验，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 不符合纳入标准者；合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、血液系统疾病、免疫性疾病者；病毒性感染性腹泻、寄生虫性感染性腹泻及真菌性感染性腹泻等；既往有明确的炎症性肠病、肠功能紊乱、恶性肿瘤或放化疗、消化系统手术史者；妊娠及哺乳期妇女；过敏体质者；出现感染性休克，或严重电解质紊乱及脱水者。

1.2 一般资料 全部60例均为2010-01—2012-01上海市第十人民医院中医科门诊患者，随机分为2 组。治疗组30 例，男15例，女15 例；年龄55～75岁，平均(67.55±7.67)岁；病程0.4～2 d，平均(1.2±0.8) d。对照组30例，男14 例，女16 例；年龄54～75岁，平均(65.83±8.79)岁；病程0.6～2 d，平均(1.3±0.7) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予盐酸环丙沙星片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H10910091)0.5 g，每日3次口服。1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加连术颗粒(上海市雷允上药业有限公司协助生产，批号YL050001，规格5 g/包) 1包，每日2次开水冲服。1.3.3 疗程 2组均连续治疗3 d。

1.4 观察指标 2组治疗前后分别取患者肘静脉血，高速分离血清、血浆，采用全自动生化仪检测血常规，统计白细胞计数、中性粒细胞百分比变化情况；免疫比浊法测定血清C反应蛋白(CRP)，试剂盒由济南希森美康医用电子有限公司提供；酶联免疫吸附测定法(ELISA法)测定血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、血清可溶性白细胞分化抗原14 (sCD14)，试剂由深圳晶美生物工程有限公司提供；ELISA法测定血清白细胞介素6(IL-6)，试剂盒由比利时Medgenix公司提供。改良偶氮基质显色法测定血浆内毒素，试剂盒由上海有机化学研究所提供；亚硝酸根还原酶法测定血浆一氧化氮(NO)，试剂盒由北京东亚免疫技术研究所提供；根据Brandt建立的分光光度法，采用改良酶学分光光度法检测血浆D-乳酸浓度。收集患者粪，进行粪常规镜检白细胞。安全性检测：包括一般体格检查、尿常规、心电图、肝肾功能。

1.5 疗效标准 显效：治疗72 h内临床症状消失，大便性状、镜检恢复正常；有效：治疗72 h内临床症状好转，大便性状接近正常，大便次数明显减少；无效：治疗72 h内大便性状及全身症状无好转甚至恶化[2]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组显效率及总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后血白细胞计数、中性粒细胞百分比及血清CRP水平比较 见表2。

表2 2组治疗前后血白细胞计数、中性粒细胞百分比及血清CRP水平比较

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后白细胞计数(×109/L)9.12±3.276.54±1.85*8.57±3.646.86±2.14*中性粒细胞百分比(%)60.1±15.756.4±15.3*65.6±13.853.4±14*CRP(mg/L)35.77±16.4615.53±4.25*△39.45±18.2718.63±5.57*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后，血白细胞计数、中性粒细胞百分比及血清CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组CRP水平低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清TNF-α、sCD14及IL-6水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后血清TNF-α、sCD14及IL-6水平比较

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后TNF-α(ng/L)31.54±10.9919.77±8.93*△35.58±6.8626.06±9.49*sCD14(μg/mL)4.20±1.102.50±1.20*△3.70±1.203.30±1.00IL-6(pg/mL)25.39±9.7413.94±6.03*△28.11±8.3718.35±8.73

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗组治疗后血清TNF-α、sCD14及IL-6水平均较治疗前降低(P<0.05)，且低于对照组治疗后(P<0.05)。对照组治疗后TNF-α水平较本组治疗前降低(P<0.05)，sCD14及IL-6水平无明显变化(P>0.05)

2.4 2组治疗前后血浆内毒素及D-乳酸浓度、NO含量比较 见表4。

表4 2组治疗前后血浆内毒素水平及D-乳酸浓度、NO含量比较

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后内毒素(pg/mL)67.36±10.027.54±2.47*△68.72±11.7312.65±4.30*D-乳酸(mg/L)5.10±0.264.92±0.11*△5.04±0.324.69±0.18*NO(μmol/L)63.98±22.1448.94±18.34*△65.23±22.7956.86±16.98

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，2组治疗后血浆内毒素、D-乳酸浓度及治疗组NO含量均较本组治疗前下降(P<0.05)，且治疗组治疗后血浆内毒素水平及D-乳酸浓度、NO含量均低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后粪常规镜检白细胞结果比较 见表5。

表5 2组治疗前后粪常规镜检白细胞结果比较 例(%)

表5数据经秩和检验显示，2组治疗后粪常规镜检白细胞数均较本组治疗前减少，比较差异有统计学意义(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 安全性及不良检测 治疗后2组患者，肝肾功能、心电图检查、尿常规均无明显异常，治疗过程中未发现不良反应。

3 讨 论

急性感染性腹泻包括广义的细菌感染性腹泻、病毒性感染性腹泻、寄生虫性感染性腹泻及真菌性感染性腹泻等。本研究感染性腹泻是指不包括霍乱、痢疾、伤寒及副伤寒的狭义的细菌性感染性腹泻[5]。调查显示，细菌感染造成的腹泻大多数为食源性，病原种类多，如沙门菌、副溶血性弧菌、弯曲菌等。临床上患病人群出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，发病率高，且有传染性，严重时可以引起疾病流行。病原体进入肠道后，在小肠内繁殖，并黏附于黏膜，释放致病性肠毒素，在肠道中引起分泌性反应，使黏膜分泌增加，并分泌大量水及电解质，引起腹泻及电解质紊乱、发热、腹痛等急性肠炎症状[6]。此外，病原菌借助其侵袭力，可直接在大肠的黏膜上皮细胞内生长繁殖，引起细胞功能障碍和坏死，进一步引起肠道炎症反应。目前西医治疗多采用补液、抗感染为主。盐酸环丙沙星片为合成的第三代喹诺酮类抗菌药物，具广谱抗菌活性，杀菌效果好，对由志贺菌、沙门菌、奈瑟菌、副溶血弧菌等所致的胃肠道感染有较好的作用，但对肠黏膜无保护作用，影响了治疗疗效。

急性感染性腹泻属于中医学“泄泻”“暴泻”范畴，主因湿盛、脾胃功能失调所致。《素问·阴阳应象大论》曰“湿胜则濡泻”，《难经》云“湿多成五泄”，指出湿气偏胜是出现泄泻的病机。《杂病源流犀烛·泄泻源流》载：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳……不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同，而未有不源于湿者也”。《景岳全书·泄泻》载：“泄泻之本，无不由于脾胃。”指出泄泻有寒热、脏腑、虚实之辨，脏主要责之于脾，六淫主要责之于“湿”，一般认为湿邪困脾为其主要病机。《素问·至真要大论》谓：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”因此，急性感染性腹泻其病变特点及发病机制与“大肠湿热证”相符[7-8]。发病机制为夏秋暑湿当令，湿热伤中，脾胃受病，邪热下迫大肠；或饮食不节，损伤脾胃，蕴湿蒸热，壅遏肠胃，腑气不通，故腹痛；又肠中有热，则泻下急迫；湿热下注，而见肛门灼热、粪色黄褐而泻下秽臭。故治疗应以清热祛湿为主，佐以行气化滞。连术颗粒由黄连、苍术、白头翁、马齿苋组成，方以黄连为主药，以清除湿热；苍术温运脾阳而燥湿，以弥补黄连之不足；更用白头翁、马齿苋加大清热解毒、除湿止泻之力。四药配伍，共奏温阳化湿、清热解毒、理肠止泻之效，为临床治疗湿热泄泻之妙方。

前期体外研究及动物试验表明，连术颗粒具有抗炎、退热、止泻作用，对内毒素血症大鼠模型的肠黏膜机械及免疫屏障具有保护作用[9-12]。因此，我们推测连术颗粒有望成为治疗感染性腹泻及抗内毒素的有效药物。本研究显示，连术颗粒联合盐酸环丙沙星片治疗急性感染性腹泻，疗效优于单纯盐酸环丙沙星片，且血浆内毒素水平低于对照组(P<0.05)。 肠屏障功能是指肠道能防止肠腔内的有害物质，如细菌和毒素等，穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环的结构和功能的总和，包括肠道蠕动、机械屏障、化学屏障、免疫学屏障和生物屏障。感染性肠炎引起的肠黏膜损伤、肠通透性增加，肠菌群失调，从而导致细菌和(或)内毒素移位，形成内毒素血症，并可诱发和(或)加重全身炎症反应和多器官功能障碍。D-乳酸是细菌发酵的代谢产物，肠道多种细菌均可产生。当肠道发生急性缺血等损伤致肠黏膜绒毛顶端上皮脱落，细胞旁路径增加而致肠黏膜通透性增加时为肠道内细菌大量繁殖创造了条件，从而使D-乳酸浓度增加。肠道中细菌产生的大量D-乳酸通过受损肠黏膜进入血液中，而哺乳动物不具备将其快速降解的酶系统，不能或仅能缓慢代谢D-乳酸。因此，通过检测血浆D-乳酸浓度，能有效判断肠黏膜修复及评估肠道通透性改变情况，监测病情变化，可作为早期肠黏膜损伤程度及肠道通透性改变的有效预警指标[13]。本研究表明，治疗组血浆D-乳酸浓度较对照组明显减少，表明连术颗粒有保护及修复肠黏膜的作用，其减少血浆内毒素水平的机制可能与肠黏膜保护作用有关。 内毒素作为中性粒细胞和单核-巨噬细胞趋化、移动、释放反应的强力刺激剂，进入血液后，与单核巨噬细胞膜表面的受体mCD14、TLR4 (Toll样受体4，Toll like receptor 4)及sCD14、TLR2(Toll样受体2，Toll like receptor 2)结合后，高效介导多种细胞因子、炎性介质和自由基，如TNF-α、白细胞介素类、NO、粒细胞集落刺激因子、黏附分子、趋化因子等释放和急性期反应蛋白的基因表达，同时对参与炎症反应放大(即级联瀑布效应)的多种酶的靶基因表达也有重要的调控作用，最终使致炎因子与抗炎因子间的平衡破坏，导致全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)[14-16]。本研究证实，连术颗粒可以降低感染性腹泻引起的血清NO、TNF-α、sCD14、IL-6水平升高，推测该作用可能为抗内毒素代谢的部分机制。现代药理研究表明，黄连含有小檗碱(黄连素)，对各种微生物、细菌有广谱抑菌作用，并对内毒素和酵母产生的高热均有解热作用[17]；苍术具有抗菌、抗病毒、免疫调节等作用；能够抑制炭末在小肠中的推进率，减轻泄泻程度；还可降低毛细血管通透性，增强小鼠单核-巨噬细胞系统的吞噬功能，减少炎症部位的前列腺素E2含量[18]。白头翁对细菌内毒素具有拮抗作用[19]，但其作用机制不明；对金黄色葡萄球菌、沙门菌、枯草杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等有抑制作用，还能增强机体免疫力，下调NO分泌而发挥抗炎作用[20]。

综上所述，急性感染性腹泻治疗中要注意仅仅给予抗炎治疗是不够的，还要重视胃肠道功能的保护，及时调节机体免疫功能，调节炎症反应与抗炎反应平衡，拮抗内毒素代谢。中医药具有多层次、多靶点的协同作用，具有巨大的优势。此外，本研究初步证实连术颗粒有望成为抗内毒素血症的有效药物。

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(本文编辑：曹志娟)

Clinical observation of Lianzhu granule on the treatment of acute infectious diarrhea with downward flow of damp-heat type and its effects of plasma endotoxin

LIUJun*,WANGBo,YANQiongzhi,etal.

*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,TenthPeople'sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200072

Objective To observe the curative effects of Lianzhu granule on the treatment of acute infectious diarrhea with downward flow of damp-heat type and its effects and mechanism of resist endoxemia. Methods 60 patients with acute infectious diarrhea were randomly divided into two groups, 30 cases in each group. Patients in treatment group were treated by Lianzhu granule combined with ciprofloxacin, and the control group received ciprofloxacin only, continuously treatment for 3 d. The blood was taken from cubital vein before and after treatment in two groups, to determine the white blood cell (WBC) count, neutrophilic granulocyte percentage, serum c-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α(TNF-α), soluble cluster of differentiation antigen 14 (sCD14), interleukin 6 (IL-6), plasma endotoxin, NO and D-lactic acid concentration. Collected the feces samples from all patients, and the WBC was observed in microscopy,then the clinical effect was observed. Results There were statistical differences on obvious effective rate and total effective rate between two groups (P<0.05), the curative effect in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). After treatment, the WBC count, neutrophilic granulocyte percentage, serum CRP, plasma endotoxin, D-lactic acid concentration and microscopic examination of WBC count were decreased in two groups (P<0.05). The levels of plasma NO, serum TNF-α, sCD14 and IL-6 after treatment were decreased in treatment group (P<0.05), and the levels of serum CRP, TNF-α, sCD14, IL-6, plasma endotoxin, D-lactic acid and NO after treatment were lower than those in control group (P<0.05). Conclusion Lianzhu granule has effective therapeutic effect on acute infectious diarrhea, can decrease D-lactic acid concentration, repair injury intestinal mucosa, reduce the absorption of endotoxin, and decrease NO, TNF-α, sCD14,IL-6, with effects of antagonistic endotoxin metabolism.

Diarrhea; Dampness-heat in large intestine; Chinese medicine therapy; Endotoxins

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.006

※ 项目来源：上海市名老中医学术经验研究工作室建设项目(编号：ZYSNXD-CC-MZY024)；上海市中医药事业发展三年行动计划项目(海派中医流派传承研究基地颜氏内科基地)(编号：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-007)；上海市中医药事业发展三年行动计划—杏林新星计划(编号：ZY3-PCPY-2-2036), 杏林新星创新孵化基金(编号：2016XL0805)；上海市卫生和计划生育委员会中医药科研基金2014—2015年度课题(编号：2014LQ108A)；上海市科学技术委员会中医引导项目(编号：15401934700)

刘珺(1982—)，女，主治医师，博士。从事中医科临床诊疗工作。研究方向：中西医结合心脑血管和消化系统疾病。

R722.132.053.1；R283.627

A

1002-2619(2016)10-1469-06

2016-04-25)

△ 通讯作者：同济大学附属第十人民医院中医科，上海 200072

1 同济大学附属杨浦区中心医院内分泌科，上海 200090