房颤的“一站式”解决方案

杨兵

73岁的老赵患有房颤10年，曾经有过中风，还有冠心病、高血压和糖尿病。两年前的一次房颤发作甚至令他尝到了“濒死”的滋味儿，自那时起，老赵就成了医院的常客，辗转多家医院，尝试过多种中西医保守治疗方法但效果都不理想。

不久前，老赵听说有一种新的方法可以帮助他解除房颤的痛苦，于是慕名前来。根据老赵自身情况，我们为他介绍了房颤的“一站式”解决方案：房颤消融术和左心耳封堵术，老赵和家人商量后，欣然接受。

☉房颤的两大问题

像他这样的房颤患者面临着两大问题。一是发病时房颤症状的折磨，例如反复发作的心慌不适，甚至心绞痛、心衰等，目前的药物治疗不能彻底解决问题。房颤消融术能够有效地消除房颤缓解症状，对阵发性房颤治疗的成功率超过80%，已经成为房颤治疗指南推荐的重要治疗方法，是治疗的首选。二是房颤引发脑卒中的风险，这点往往被患者忽视。资料显示，房颤患者突发脑卒中的几率是无房颤患者的6倍。起因是房颤时心房的收缩活动停止，左心耳内血流瘀滞导致血栓形成，这种心源性血栓脱落后往往堵塞大的颅内动脉，伴随的心源性卒中病情更为严重，导致死亡率增加2倍，还伴有很高的致残率。由于此类患者90%的血栓都来源于左心耳，近年来新出现的左心耳封堵术可有效预防此类风险的发生。

☉风险评估

对于房颤患者，除了要解决房颤引起的症状，更要注重脑卒中的预防。为此房颤患者应该选择专业的心脏科诊治，医生首先会为患者做脑卒中的风险评估，通过专门的卒中和出血风险评分系统，评价患者是否是卒中高危患者以及进行抗凝治疗的出血风险程度。卒中评分系统最高风险分数是9分，老赵的评分高达7分，这样的患者每年卒中发生率接近10%。老赵的磁共振检查已经显示颅内有多个散在的缺血性病灶，提示既往已经发生过心源性卒中，其再发的风险极高。为了预防此类脑卒中，老赵已经服用抗凝药物1年多。临床研究表明服用抗凝药物能够预防65%左右的缺血性脑卒中的发生，但相应地也会增加3%～4%的出血相关并发症的发生率，包括消化道出血及泌尿系统出血，乃至致命性的颅内出血，长期治疗风险也在逐渐累积。

理论上来说，房颤发生后短则6小时，长则48小时左右即可能有血栓形成。即使行房颤消融仍有一定的复发率，且合并症越多的患者心房内病灶就越多，消融效果也就越差。加上老年患者的症状敏感性下降，因此卒中风险评估分值达到2分以上的房颤患者，即使成功消融后也不能停止服用抗凝药物，因为房颤一旦复发则中风的可能性极大。

☉“一站式”解决方案

与单一采用房颤消融相比，接受房颤消融和左心耳封堵“一站式”手术的患者，术后抗凝药物仅需要服用3个月，此时即使有无症状的房颤复发，其发生卒中的可能性也与持续服用抗凝药物的风险相似，但长期服用抗凝药物带来的出血风险却显著降低。因此，采用房颤消融与左心耳封堵相结合的解决方案，对于卒中高危房颤患者是相对完善的一站式治疗方案。

老赵的手术在全麻下进行，历时两个半小时顺利完成。由于两种手术均是微创，且通过同一手术路径实施，同台完成不仅在一定程度上缩短了手术时间，而且能够降低患者多次手术的痛苦和费用。老赵手术后恢复很快，当天下午就在病房里谈笑风生了。

像老赵这样合并冠心病、糖尿病的患者，需要很规范的抗血小板药物治疗，如阿司匹林或波立维等，但因为和房颤的抗凝药物合用很容易增加出血风险。普通的患者只能舍卒保车，仅仅给予房颤的抗凝治疗，因为房颤引起的心源性卒中后果更为严重。因此，这样的高危患者进行心脏左心耳封堵，可以把心脏内血栓脱落的风险降到最低，这无疑是心源性卒中最理想的预防措施之一。同时，原先不能服用的抗血小板药物，也可以在术后3个月开始正常服用，这样的处理无疑使得心源性卒中的预防和其他血管性疾病的治疗都可以兼顾。

☉手术适应证

目前，左心耳封堵的适应证包括以下几类卒中高危的房颤患者：①房颤患者存在长期口服抗凝治疗的禁忌证，或者不愿意接受口服抗凝药物治疗。②正规使用抗凝药物期间仍然发生缺血性脑卒中。③抗凝治疗容易出血的高危患者，包括需要合并使用其他抗凝药物或者抗血小板药物等情况。

目前，房颤消融可以使大部分有症状的房颤得到较为满意的控制。针对房颤导致心源性卒中制订的抗凝、封堵、消融、外科切除的立体预防策略，房颤消融术和左心耳封堵术组合形成“一站式”治疗方案，可以为更多的卒中高危房颤患者解除后顾之忧。