探讨同质化模式下肠内营养路径在胸外科的实施应用

张琳 王玲玲 李素云 许子霞

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科，湖北 武汉 430022)

探讨同质化模式下肠内营养路径在胸外科的实施应用

张琳 王玲玲 李素云 许子霞

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科，湖北 武汉 430022)

目的 探讨同质医疗模式下肠内营养护理路径在胸外科的实施应用。方法将2013年1-6月在我科行肠内营养治疗的患者60例为对照组，按照肠内营养操作指南和常规进行护理；将2013年7-12月在我科行肠内营养治疗的患者60例为观察组，实施同质医疗模式下的肠内营养护理路径进行护理，比较两组患者肠内营养相关并发症的发生情况及患者对健康教育知识的知晓度和住院满意度。结果观察组患者肠内营养相关并发症的发生率均明显低于对照组(P<0.05)；观察组患者对健康教育知识的知晓度和住院满意度显著高于对照组(P<0.05)。结论同质医疗模式下实施肠内营养护理路径能有效降低肠内营养治疗过程中出现的风险，同时让患者享受到个体化的护理方式，让护士依据护理路径实施有效高质的护理和健康教育。

同质医疗； 肠内营养护理路径

Homogeneous care; Enteral nutrition nursing path

同质医疗服务模式是指不管医院规模大小、不论患者身份如何，为其提供的医疗护理行为及其标准都是一致的，让患者享受全程、系统、优质的同质服务[1]。目前肠内营养(Enteral nutrition ，EN)是食管癌术后营养治疗的首选[2]，因此规范的实施肠内营养，是降低肠内营养并发症是保证食管癌术后患者营养治疗的关键。我科自2013年1月起在同质护理的工作模式下，医护共同根据肠内营养指南及患者的个体化需求制订食管癌术后肠内营养路径并实施，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2013年1-6月接受食管癌手术，行肠内营养治疗的患者60例为对照组。2013年7-12月接受食管癌手术，行肠内营养治疗的患者100例为观察组。其中，男96例、女24例，年龄45～70岁，平均年龄(53±5.3)岁。纳入标准：(1) 符合食管癌的诊断标准； 无精神类疾病史;无意识障碍及认知障碍；文化程度小学以上；由患者家属签署知情同意，自愿参加本研究。排除标准：合并有严重心、肝、肾功能不全或其他器官恶性肿瘤;既往有其他肿瘤或有远处转移患者；术前有进行辅助化疗患者；严重智力或认知障碍不能配合完成本研究者。两组性别、年龄、文化程度、病变位置、吻合部位等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后由责任护士按照肠内营养操作指南和常规进行护理，护理操作的评估、时间、实施步骤、方法没有统一规定。观察组在实施同质医疗模式下，按照肠内营养护理路径要求进行护理。

1.2.2 同质护理小组的成立 由我院护理部外科同质医疗试点病房共同制订“同质护理人员梯队资质准入标准及岗位职责”。选取工作>6年的高级护士或工作表现出色的中级护士，要求具有良好的沟通能力和一定的管理能力，经过考核其专业知识、操作技能，并通过床边查房、病例讨论及5 min的PPT汇报来考核其对专科疾病护理诊断及护理评估能力，考核合格后选取为顾问护士(Attendin nurse)，再对其进行顾问护士岗位职责培训及循证护理知识培训。同质医疗小组由管床教授、管床医生、顾问护士及执行护士组成，顾问护士参与管床医生共同进行交接班、查房，对患者病情，病例进行及时的处理和探讨，根据患者的病情及时制订诊疗、护理方案，指导、督促执行护士的临床护理工作。

1.2.3 肠内营养路径的制订 在总结以往护理实践经验的基础上，广泛查阅资料并进行分析，设计，制订出食管癌手术患者的肠内营养护理路径表。内容包括：评估阶段、评估项目、实施时间、处理措施4个维度和进食梗阻程度、营养评估、管道评估、肠内营养实施途径、体位、温度、速度、胃残留量的测量、冲管及管道固定10项内容。并且对全科人员进行临床路径知识培训，要求严格按路径设定的时间、内容进行评估和实施。由执行护士进行实施，顾问护士每天与管床医生共同查房，了解患者的病情和主诉，观察并发症的发生情况，共同讨论患者的治疗和护理重点，并对执行护士的工作进行检查，对不规范的操作及时干预和反馈。见表1。

表1 肠内营养路径表

1.3 评价方法 从开始到停止肠内营养的一段时间内，动态观察记录每位患者呕吐、腹痛、腹泻、返流、喂养管堵管、喂养管意外拔管的发生率；在这一实施过程中采用同质医疗试点病房自制的《健康教育路径效果评价表》调查患者对健康教育知晓度；在患者出院当天发放《住院患者体验与满意度评价表》，采用封闭式问题方式，每组发放60份，均全部回收，回收率为100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包录人数据，并对数据进行统计分析。两组计量比较采用t检验，计数比较采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实施EN过程中并发症发生情况比较 见表2。

表2 实施EN过程中并发症发生情况比较 例(%)

2.2 两组患者在实施EN过程中发生堵管及非计划性拔管比较 见表3。

表3 两组患者在实施EN过程中发生堵管及非计划性拔管比较 例(%)

2.3 两组患者管道健康教育后认知、行为改变比较 见表4。

表4 两组患者健康教育后认知、行为改变比较 例(%)

2.4 两组患者满意度比较 见表5。

分

3 讨论

3.1 实施肠内营养护理路径降低患者肠内营养并发症发生率 营养支持是是食管癌病人重要的临床治疗措施之一，EN支持具有更多的优越性而被广泛应用于临床[3]。本研究中所有病人均实施了鼻肠管方式进行EN支持，病人在营养支持后并发症的发生率的分析显示：观察组呕吐、腹痛、腹泻、反流、喂养管堵管、意外拔管的发生率明显低于对照组，提示在同质医疗模式下实施肠内营养路径对于减少肠内营养并发症率优于常规肠内营养实施的方法。肠内营养路径把肠内营养的实施内容制度化、标准化，具有较强的指导意义，其路径的设计不仅仅指导护士如何规范的实施肠内营养，而且告知护士在各个时机“做什么”，并引导其“怎么做”，督促做的“怎么样”。使护士的工作更有有预见性和有计划性，在顾问护士的指导下，执行护士通过评估患者的心理及配合程度，有助于患者及家属对各项治疗护理行为的理解，使患者更容易配合和接受，并主动参与护理过程，护患双方相互促进，便于督促与增强患者术后的自我护理意识，从而减少非计划拔管率。

3.2 护士依据肠内营养路径实施，有效提高患者健康教育知晓率 传统的健康教育缺乏系统性，护理人员往往对健康教育内容没有预见性，患者及家属也不能保持信息沟通顺畅，而且容易出现漏项[4]。同质医疗模式下的肠内营养路径的实施做到了从个体化的护理，可以选择最佳的、最能体现个体化的方法来解决患者最需要解决的问题，将健康教育融入到每一个步骤中，具有针对性、预见性。顾问护士对将康教育不断地反馈和补充，督促执行护士护理措施方向一致，健康教育更规范统一，从而提高患者健康教育的知晓率。

3.3 同质医疗模式下实施肠内营养护理路径可提高患者满意度 患者有了自己的专属顾问护士，由过去的被动沟通变为主动沟通，通过实施个体化护理，体现个体需求最大化满足，动态评估治疗过程，患者被尊重感得到提升，为患者提供专属的、同质规范的护理服务，从而提高了患者满意度。

[1] Staten P A.Uniform patient care:One level or two[J].Nursing Management,1999(2):9.

[2] 王文凭，陈龙奇.食管癌外科治疗的现状与展望[J].中国胸心血管外科杂志，2011,18(1):58-65.

[3] Doig GS,Simpson F.Early parenteral nutrition in critcally ill patients wish short-term relaive conraindications to early enteral nutrition：a full economic analysis of a multicenter randomized eontrolled trial based on US costs. Clinicoecon Outcomes Res,2013,5(4)：369-379

[4] 袁剑云, 英立平. 临床路径实施手册[M] . 北京: 北京医科大学出版社, 2002: 5.

2013年湖北省自然科学基金项目(编号：2013CFB149)

张琳(1982-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

王玲玲，E-mail：Wanglingling623@163.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.011

2015-11-30)