糖尿病高危足患者筛查方法的研究进展

李会娟

(北京大学第一医院糖尿病足防治中心，北京 100034)

糖尿病高危足患者筛查方法的研究进展

李会娟

(北京大学第一医院糖尿病足防治中心，北京 100034)

糖尿病； 高危足； 筛查； 护理

Diabetes mellitus; High risk foot; Screening; Nursing

糖尿病足是糖尿病患者严重并发症之一，具有高发生率、高致残率和高医疗消耗等特点。据估计，糖尿病足每年发生率为2%，终身发生率高达15%～25%[1]。糖尿病足一旦发生，治疗相当困难，具有很强的致残性，即使经过治疗痊愈，1年内复发率高达30%～40%[2]。2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南中提出加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理、开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作和贯彻预防为主的理念，可以使糖尿病截肢率下降49%～85%[3]。预防糖尿病足发生的关键是早期识别有糖尿病足高度危险的病人，以便加强对其足部护理。鉴此，笔者就糖尿病高危足患者的筛查方法综述如下。

1 糖尿病高危足的定义

不是所有的糖尿病患者都具有足溃疡发生风险。足溃疡主要危险因素包括：周围神经病变、足部畸形、周围血管疾病、足溃疡史及下肢或足(部分)截肢史。一般情况下，没有上述任何一个危险因素的患者不易发生足溃疡[1]。国际糖尿病足工作组(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)在其2015年发布的指南上将糖尿病高危足患者定义为：“没有活动性溃疡，但存在周围神经病变，伴或不伴足畸形或外周动脉疾病，或足溃疡病史，或下肢或足(部分)截肢史的糖尿病患者”[1]。

2 糖尿病高危足的筛查内容

根据IWGDF2015年的建议，为明确是否存足溃疡高危因素，糖尿病患者至少每年进行一次全面的检查，以便及早发现周围神经病变和周围血管病变的症状和体征[1]。

2.1 病史评估 评估患者是否有过足溃疡史和/或截肢史，是否曾经接受过足部护理知识教育。此外，还需了解患者的社交情况，就诊是否便利以及是否习惯赤足行走等，作为为患者提供进一步支持的证据。

2.2 周围神经病变筛查 目的为明确糖尿病患者是否仍存在足部保护性感觉，但需排除由其他病因引起的保护性感觉缺失。周围神经病变是引起糖尿病足溃疡的最常见原因，因此早期发现神经病变对预防糖尿病足溃疡的发生具有重要作用。

2.2.1 物理检查 常用方法包括压力觉、震动觉、温度觉、针刺觉及踝反射。压力觉检查常用10 g单尼龙丝(Semmes Weistein 5.07)检测。该方法作为国际通用的评价手段，是初步筛查糖尿病周围神经病变的有效方法。但目前关于检测点尚不统一，中国医师协会内分泌代谢科医师分会规定检测3个点，即双足踇趾及第Ⅰ、Ⅴ跖骨头的掌面，每个点3次检查中，有2次或2次以上错误即判定为该点压力觉异常。3个点中有1个点压力觉异常即判定为该足压力觉异常[4]。Alavi等认为,检测足底及足背10个点，有4个或4个以上的点压力觉异常,即判定为该足压力觉异常。震动觉检查：常用128 Hz的音叉检测。方法是将音叉放在双侧大踇趾表面的骨隆突处，记录受试者未能感觉到振动的次数，如果3次中有两次或两次以上回答错误为阳性，反之为阴性。虽然这是一种快捷、简便的震动感觉检查方法，但却无法提供震动阈值检查所需的振幅数值。因此，传统音叉震动感觉检查只是一种粗略的检查方法。足部皮肤温度觉测定，一般采用Tip-Therm感觉检查器，一端为金属凉感觉，一断为聚酯温感觉，用来评估糖尿病浅感觉障碍。此法简单易行，在临床上应用广泛。

根据2013中国2型糖尿病防治指南规定，糖尿病周围神经病变的诊断标准为：有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者，以下五项检查(踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉)中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床即诊断为糖尿病周围神经病变[6]。

2.2.2 震动感觉阈值检查(VPT) 指振动觉刺激能被患者明确感知时对应的振动刺激的最小伏特值，是一种有效的糖尿病周围神经病变筛查方法，定量检查的诊断价值较高，联合应用10 g单尼龙丝检查诊断价值更高。目前很多学者将VPT>25V作为评判足溃疡风险的重要指标[7-8]。该检查简便、无创、重复性好，患者顺应性好。

2.2.3 神经电生理学检查(NET) 为目前诊断糖尿病周围神经病变的金标准，通过检测周围神经传递电信号的能力来评估周围神经病变的发生与发展，具有高度的可重复性，能较好地预测终点事件并且与潜在的结构异常之间存在良好的相关关系，特别是在评价运动神经传导速度时。缺点是检查费时，费用较高，需要专业医师进行操作，在检查过程中会给患者带来一定程度的不适。

2.2.4 周围神经病变评分系统 糖尿病周围神经病变临床评分系统在糖尿病周围神经病变评估中应用广泛，目前有多个评分量表，比较常用的如总神经病变评分(Total neuropathy score，TNS)[9]、密歇根神经病变评分系统(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI)[10]、多伦多临床评分系统(Toronto Clinical Scoring system,TCSS)[10]等。

2.3 糖尿病周围血管病变筛查 了解下肢及足部血供情况。可以通过询问患者是否有间歇性跛行或静息痛等主观感受，初步评估下肢血管情况，确诊还需要做进一步检查。

2.3.1 体格检查 通过触诊扪及足背动脉及胫后动脉搏动，减弱或消失为阳性。但由于先天解剖变异，大约10%的正常人不能触及足背动脉搏动，所以胫后动脉搏动消失更有意义[11]。可以通过红外线皮肤温度测量法或数字皮温测量仪直接测量皮肤温度，以了解是否存在下肢血管病变。有研究[12]发现,皮肤温度检查能反应糖尿病患者下肢血管彩超的变化，是预测血管狭窄程度一个经济、简便、无创的方法。

2.3.2 踝肱指数(ABI) 即踝动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。目前踝肱指数作为一种无创、价廉且简便易行的诊断外周动脉疾病的方法被广泛应用于临床。研究[13]发现其诊断糖尿病合并外周动脉疾病中综合灵敏度和综合特异度分别为0.85和0.94，具有良好的诊断价值。2011年美国心脏病学会(ACCH/AHA)指南指出：ABI在1.0～1.4为正常，ABI在0.90～0.99为临界异常状态，ABI<0.9可诊断PAD，ABI>1.40提示动脉收缩不良[14]。

2.3.3 经皮氧分压(Transcutaneous Oxygen pressure,TCPO2) 测定 不仅可以反映大循环的状况，且可以直接反映微血管功能状态，可用于因下肢动脉硬化闭塞、动静脉分流、毛细血管病变所致缺血缺氧的判断，是一种经济、可靠、重复性好、操作简单、无创性的血管病变检查手段，在糖尿病患者下肢血管病变中有较高的诊断价值[15]。

2.3.4 影像学检查 包括下肢血管彩超、动脉造影(DSA)、计算机断层扫描血管成像(CTA)等。下肢血管彩超具有无创、简单、可重复、患者易接受等优点，目前公认对糖尿病下肢血管病变的检查具有重要意义，可作为首选，缺点是不能提供血管的整体结构及血供情况[16]。DSA为下肢血管病变的金标准，但因其有创性、致敏性、费用高等原因，不作为下肢血管病变的常规检查。计算机断层扫描血管成像(CTA)是下肢动脉病变较敏感的检查，缺点是可能有肾毒性，且会对人体产生一定辐射[16]。

2.4 足底压力测定 糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力导致足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形，使得足部各点受力重新分布。足底压力测定有助于糖尿病足的诊断[17]。有研究发现，糖尿病患者足底压力异常者，经穿减压鞋垫3个月、6个月后足底压强显著低于穿鞋垫前，提示糖尿病患者足底压力异常增高可通过穿着减压鞋垫起到缓冲作用[18]。

3 糖尿病高危足的筛查工具

将多个已知的糖尿病足风险因素整合到一个量表用来预测糖尿病足的发生，便构成了糖尿病高危足的筛查工具；目前，一些糖尿病足高危因素评估量表已经广泛应用于糖尿病高危足的筛查。

3.1 糖尿病足60 s筛查工具[19]该工具由加拿大多伦多大学的Sibbald教授和他的团队于2012年制订，用于糖尿病高危足患者的筛查。该问卷分两部分，第一部分为量表内容，第二部分为填写说明。量表共包含询问病史(包括有无足溃疡和截肢史)、物理检查(包括有无足畸形、嵌甲及足背和/或胫后动脉的缺失)、足部损伤(包括有无活动性溃疡、水疱、胼胝和皲裂)和神经病变(双足单尼龙丝检查，每个足部10个点，≥4个点感觉缺失即为阳性)4个维度，共10个题目， 每个题目需要填写“Yes”或“No”，双脚筛查完毕只需60 s，并附有操作视频。如果双脚10个题目结果均为“No”，则为阴性，不需要进一步治疗，1年后复查；如果任何一只脚的任何一个题目结果为“Yes”，则为“阳性”，需要立即转介给足病治疗师或专业的足病预防、治疗团队进行处理。经检验该问卷具有较好的信效度[20]。

3.2 Gavin’s糖尿病足危险因素加权值评分[21]于1993年由Gavin等研制，包括血管病变、足部畸形、保护性感觉缺失、心脏疾病或吸烟史、糖尿病病史>10年、合并肾病或视网膜病变及有足溃疡或截肢史7个题目，每个题目分别赋予相应的分值。累计得分为1～3分为低危足，4～8分为中危足，9～13分为高危足。该工具在国内应用较广泛[22-23]，但没有经过信效度检验，且过于粗略和抽象，缺乏具体判断标准。

3.3 糖尿病足高危因素评分量表[24]由华中科技大学同济医学院附属同济医院的胡鹏等于2013年研制。量表共6个维度，包括下肢和足部症状、糖尿病足检查结果、糖尿病病程及并发症、生活习惯、年龄和糖化血红蛋白(HbAlc)，23个条目，总分24～64分。综合反映病人的糖尿病病情和足部评价情况，得分越高则病人糖尿病足发生的危险性越大，并进行糖尿病足高危人群的分度：24 分为非糖尿病足高危人群；25～38分为轻度糖尿病足高危人群；39～51分为中度糖尿病足高危人群；52～64分为重度糖尿病足高危人群。这份评估量表内容全面，经检验具有良好的信效度，符合我国现有国情。缺点是条目较多，比较耗时，且需要经过专业培训。

3.4 西雅图风险分级系统(The Seattle risk score)[25]包括糖化血红蛋白(HA1c)、视力低下、足溃疡史、截肢史、10 g单尼龙丝检查异常、足癣和甲癣7个预测因子，分值≥2.62的患者处于风险最高的25%区间范围内。该工具是根据对1 259例糖尿病患者随访数据得出的回归方程，能较好地预测糖尿病足的发生，缺点是需要测量视力和糖化血红蛋白，不能第一时间得出筛查结果。

3.5 IWGDF风险分级系统[1]将糖尿病足发生风险分为0～3级4个级别，0级为无周围神经病变，1级为存在周围神经病变，2级为存在周围神经病变合并周围动脉病变和/或足畸形，3级为周围神经病变和足溃疡史或足远端截肢史。

3.6 Scottish糖尿病足风险分级系统 包括足溃疡史、神经病变、足部畸形、足部动脉搏动消失和身体缺陷(患者自己无法触及足或视觉损害)5个维度。无任何一项危险因素存在为“低危足”，有1项风险因素存在为“中危足”，有2项或2项以上危险因素存在为高危足[26]。通过用该工具对3 526例社区糖尿病患者的随访发现，高危足患者比低危足患者随访中更容易发生糖尿病足病，且不容易愈合，同时死亡率也更高[26]。有研究[27]显示，应用足部危险因素评分量表比传统单一的诊断方法更能预测糖尿病足病的发生。上述筛查工具都分别含有部分糖尿病足高危因素，各有其优缺点。临床人员应根据当地实际情况进行选择。

4 糖尿病足筛查诊断箱

糖尿病足筛查诊断箱是对糖尿病患者进行下肢周围血管病变和周围神经病变进行筛查的工具，以发现糖尿病足高危患者。该诊断箱可检测糖尿病患者下肢踝肱指数(ABI)、趾肱指数(TBI)、周围神经病变等多项内容，因其具有无创性、操作简单、携带便携等优点，在我国得到了较广泛的应用[23-24]。

5 筛查频率

目前，尚缺乏糖尿病高危足筛查频率的证据，IWGDF建议对没有足溃疡风险的糖尿病患者每年筛查一次，有足溃疡风险的患者则应增加筛查频率。见表1。

表1 2015 IWGDF风险分级系统和筛查频率

综上所述：在临床工作中，应加强糖尿病高危足的筛查，以便及早发现和识别足溃疡的风险因素，从而预防糖尿病足溃疡的发生。糖尿病高危足的筛查内容包括询问病史、周围神经病变筛查、周围血管病变筛查等多项内容。目前，有众多的糖尿病足危险因素筛查量表可供临床应用，但如何选择符合我国国情且简便易行的工具仍是进一步研究的方向。

[1] J.J.Van Netten,P.E.Price,L.A.Lavery,et al.Prevention of foot ulcers in hte at-tisk Patient with diabetes:a systematic review.Diabetes Metab Res Rev,2016,32(1):84-98.

[2] Bus SA, Waaijman R, Arts M,et al. Effect of custom-made footwear on foot ulcer recurrence in diabetes: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care,2013,36:4109-4116.

[3] Bakker K, Schaper NC. The development of global consensus guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011, Diabetes Metab Res Rev,2012,28:116-118.

[4] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病周围神经病变诊疗规范[J].中国糖尿病杂志，2009，17(8)：638-640.

[5] Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, et al. Diabetic foot ulcers: part I. pathophysiology and prevention[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2014, 70(1):290-292.

[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南:2013版.中华糖尿病杂志，2014，6(7)：469.

[7] Garrow A P, Boulton A J M. Vibration perception threshold-a valuable assessment of neural dysfunction in people with diabetes[J]. Diabetes/metabolism Research & Reviews, 2006, 22(5): 411-419.

[8] 顾爱英.振动觉阈值测定在糖尿病周围神经病变早期诊断中的临床应用[J].中外医学研究，2014，12(34)：135-136.

[9] Cornblath DR， Chaudhry V， Carter K， et al. Total neuropathy score： validation and reliability study[J]. Neurology，1999，53(8)：1660-1664.

[10] 胡泓，李红，郑芬萍，等. 不同神经病变评分系统在无症状糖尿病周围神经病变筛查中的临床价值比较.中华内科杂志，2012，51(1)：13-17.

[11] 冯建萍，杜燕芳.糖尿病危险足的筛查及护理[J].辽宁实用糖尿病杂志，2000，8(2)：56-57.

[12] 叶林，肖正华，陈定宇.糖尿病患者足部皮温与下肢动脉彩色多普勒超声的相关性研究[J].吉林医学，2013，34(9)：1611-1613.

[13] 吴娟丽，郑亮，郭琪,等.踝臂指数对糖尿病合并外周动脉疾病诊断价值的Meta分析[J].同济大学学报:医学版，2014，35(2)：116-122.

[14] Rooke TW, Hirssch AT, Misra S,et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease(updating the 2005 guideline)[J]. Journal of the American College of Cardiology,2011,58(19):2020-2045.

[15] 黄亚莲，陈宗存，琚枫,等.经皮氧分压检查对糖尿病下肢血管病变的诊断价值[J].中国热带医学，2015，15(6)：751-752.

[16] 刘杰，康后生.糖尿病合并下肢动脉血管病变诊治进展[J].中华临床医师杂志:电子版，2014，8(21)：3867-3870.

[17] Lavery AL，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al. Predictive value of foot pressure assessment as part of a population-based diabetes disease management program [J].Diabetes Care，2003，26(4)：1069-1073.

[18] 符霞军，谢翠华，蒋娅.糖尿病足底压力异常患者减压治疗效果分析[J].护理学杂志，2014，29(5)：14-16.

[19] Sibbald RG，Ayello EA, Alavi A, et al. Screening for the high-risk diabetic foot: A 60-second tool(2012).Advanced Skin Wound Care,2012,25(10):465-476.

[20] Woodbury MG，Sibbald RG，Ostrow B，et al. Tool for Rapid & easy identification of high risk diabetic foot: validation & clinical pilot of the simplified 60 second diabetic foot screening tool[J]. PLOS ONE,2015,10(6):1-10.

[21] Gavin LA, Stess RM, Goldstone J. Prevention and treatment of foot problems in diabetes mellitus, A comprehensive program [J].The Western Journal of Medicine,1993,158:47-55.

[22] 任佳伟.糖尿病足诊断箱应用于糖尿病患者的临床意义[J].中国医学创新，2014，11(25)：149-150.

[23] 蔡丽萍，周珈莉.糖尿病足筛查运用于糖尿病足诊断的护理[J].实用糖尿病杂志，2010，6(2)：21-22.

[24] 胡鹏，于晓霞.糖尿病足高危因素评分量表的信效度研究[J].护理学报，2013，20(5)：1-4.

[25] Boyko EJ, Ahoroni JH, Cohen V,et al. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information. Diabetes Care,2006,29:1202-1207.

[26] Leese GP, Reid F, Green V,et al. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Prac,2006,60: 541-545.

[27] Leese GP, Cochrane L, Mackie AD,et al. Measuring the accuracy of different ways to identify the 'at-risk' foot in routine clinical practice[J]. Diabetic medicine,2011,28(6):747-754.

李会娟(1981-)，女，河北保定，硕士，主管护师，研究方向：伤口护理

R473.58，R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.007

2016-01-10)