经脐单孔与传统三孔腹腔镜阑尾切除术的比较

许 东 徐红艳 于 浩 姜洪磊 马冬岩 金俊哲

(中国医科大学附属第四医院第二普通外科，沈阳 110032)

·临床研究·

经脐单孔与传统三孔腹腔镜阑尾切除术的比较

许 东 徐红艳 于 浩 姜洪磊 马冬岩 金俊哲*

(中国医科大学附属第四医院第二普通外科，沈阳 110032)

目的 探讨经脐单孔腹腔镜阑尾切除术(single-port laparoscopic appendectomy，SPLA)的应用价值。方法2009年7月～2014年12月施行64例SPLA(SPLA组)，与同期84例传统三孔腹腔镜阑尾切除术(three-port laparoscopic appendectomy，TPLA)进行比较，比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间及并发症。结果SPLA组手术时间(52.7±12.9)min，与TPLA组(49.2±21.8)min无统计学差异(t=1.124，P=0.263)；SPLA组术中出血量(9.8±6.2)ml，与TPLA组(10.3±7.2)ml无统计学差异(t=-0.438，P=0.662)；SPLA组术后排气时间(19.9±7.4)h，与TPLA组(20.8±6.9)h无统计学差异(t=-0.751，P=0.454)；SPLA组术后住院时间(4.0±0.9)d与TPLA组(3.5±0.8)d有统计学差异(t=3.518，P=0.000)。2组患者术后6个月随访,均无腹腔脓肿、阑尾残端漏、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻发生。结论SPLA安全可行，且具有美观、创伤小等更多优势，值得推广。

腹腔镜； 阑尾切除术

阑尾炎是普外科的常见病，阑尾切除术是主要治疗手段。自1983年成功实施首例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)以来，LA因恢复良好、切口小及术后粘连性肠梗阻发生几率低等优点得到推广，且随着腹腔镜技术的飞跃发展，单孔腹腔镜阑尾切除术(single-port laparoscopic appendectomy，SPLA)应运而生。我科2009年7月～2014年12月对64例急性阑尾炎行SPLA，并与同期84例传统三孔腹腔镜阑尾切除术(three-port laparoscopic appendectomy，TPLA)进行对比，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2组患者经临床表现(右下腹痛或转移性右下腹痛、胃肠道反应等)、实验室检查(血常规WBC升高或正常)、腹部彩超及CT检查(阑尾增粗、可见粪石、局部渗出等)明确诊断为急性阑尾炎，均无腹部手术史。术者根据经验选择术式，2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：急性阑尾炎诊断明确，病程未超过72 h，具有手术指征，无全身情况差、严重器质性疾病、阑尾周围脓肿形成等手术禁忌证。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

SPLA组：全麻，取平卧位，头低脚高30°，左侧倾斜30°。常规消毒后取脐部为穿刺点，切开脐部皮肤约1.5 cm，穿刺针穿刺建立气腹，气腹压力维持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。紧靠脐部切口正上方置入10 mm trocar作为腹腔镜观察孔。切口右下方利用5 mm trocar的穿刺芯建立皮下隧道后经隧道直接置入5 mm把持钳，切口左下方穿刺置入10 mm trocar，见图1。游离出阑尾后利用LigaSure分束切断阑尾系膜至阑尾根部，Hem-o-lok结扎锁夹闭阑尾根部，切断阑尾并电烧阑尾残端黏膜，将阑尾装入取物袋内取出体外，缝合脐部切口。

TPLA组：麻醉、体位及手术方式同SPLA组，3个操作孔分别为脐部10 mm，锁骨中线脐水平10 mm及脐下6～8 cm偏右5 mm，余下操作与SPLA组相同。

1.3 观察指标

手术时间(从切开皮肤开始至缝合皮肤完毕的时间)、术中出血量(术中吸引器吸引量减去冲洗量)、术后排气时间、并发症、术后住院时间(出院标准：无发热，无明显腹痛，进食后排气排便正常，复查血常规WBC正常)。

1.4 统计学处理

2 结果

SPLA组2例因炎症重，单孔操作困难而中转为三孔，TPLA组2例因阑尾根部坏疽中转开腹手术。2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间无统计学差异，见表2。2组术后切口见图2。2组患者术后6个月随访均无腹腔脓肿、阑尾残端漏、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻发生。

表2 2组患者术中、术后情况比较

*2组分别剔除中转2例

3 讨论

与开腹手术相比，LA以其安全可行、创伤小、术后疼痛轻、并发症少等优点在阑尾炎的治疗中占有一席之地[1～4]。自1983年Semm[5]完成世界上第1例LA以来，近30年腹腔镜技术在阑尾切除术中得到广泛应用，且操作技术日益改进、成熟并完善。随着人们对切口美容方面要求的逐渐提高，LA也从传统三孔法改进为相对无瘢痕的经脐单孔法[6]。

图1 术中切口与trocar位置 图2 单孔与三孔术后切口

本研究中我们分析比较SPLA与TPLA 2种术式，2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间无统计学差异，随访期间均无并发症发生，说明手术安全性方面2种术式无差异。SPLA术后的手术瘢痕很好地隐藏在脐窝内，几乎看不出瘢痕，美容效果极佳。同时，切口数量减少意味着切口出血、切口疝以及腹腔内器官损伤的发生率随之降低。

切口数量的减少同时意味着操作难度的增加。TPLA遵循腔镜手术的“三角形”原则，操作空间安排合理。SPLA因操作空间的限制、器械间相互靠近相互干扰给术者造成不小的难度，尤其是经脐单孔法因器械间并行排列相互靠近，操作器械和腹腔镜会产生“筷子效应”，相互间运动受干扰，对术者的技术及心理要求均明显提高[7]。为减少这种干扰，我们直接置入5 mm把持钳而摒弃了5 mm trocar，在操作过程中并未带来不便。另外，SPLA的手术视野较TPLA局限，仅能明确看清前方270°范围，阑尾后方需靠器械分离及经验判断是否有异常。但有时因阑尾位置变异、阑尾炎症重、粘连重等原因，需要360°游离阑尾明确其解剖关系，充分显露根部，而这些恰恰是SPLA难以达到的，因此，在必要的情况下不应盲目追求单孔而使手术风险及难度增加，应果断中转为三孔法。

外科医生腹腔镜技术的学习一般都是从传统三孔法开始，在熟练掌握该技术的基础上可以进一步实施SPLA。我们在施行TPLA基本熟练后进一步开展SPLA，开始开展SPLA的手术时间明显较TPLA长，经过与持镜者的配合加强，积累经验等过程，手术时间逐渐缩短，操作亦逐渐娴熟。但由于SPLA实施时间不长、经验有限，当阑尾炎症较重时中转为三孔，以保证手术的安全性。

总之，随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高，SPLA因其近乎完美的美容效果得到一致的认可，有望成为治疗阑尾疾病的常规方法。

1 Long KH,Bannon MP,Zietlow SP,et al. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Clinical and economic analyses. Surgery,2001,129(4):390-400.

2 Guller U,Jain N,Peterson ED,et al. Laparoscopic appendectomy in the elderly. Surgery,2004,135(5):479-488.

3 Hussain A,Mahmood H,Singhal T,et al. Laparoscopic appendectomy in a District hospital: does the technique influence the outcome. J Laparosc Adv Surg Tech,2008,18(2):204-208.

4 Katsuno G,Nagakari K,Yoshikawa S,et al. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis: A comparison with open appendectomy. World J Surg,2009,33(2):208-214.

5 Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy,1983,15(2):59-64.

6 周 熙,方 东,撒忠秋,等.经脐单一切口腹腔镜阑尾切除术131例分析.中国微创外科杂志,2014,14(2):121-123.

7 陈永生,吴硕东,田 雨,等.经脐单孔与传统多孔腹腔镜阑尾切除术对比的单中心回顾性研究.中国现代普通外科进展,2011,14(11):855-857.

(修回日期：2016-05-09)

(责任编辑：李贺琼)

A Comparative Study Between Single-port and Traditional Three-port Laparoscopic Appendectomy

XuDong,XuHongyan,YuHao,etal.

DepartmentofSecondGeneralSurgery,FourthAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110032,China

JinJunzhe,E-mail:jccccj@126.com

Objective To discuss the application value of single-port laparoscopic appendectomy (SPLA). MethodsFrom July 2009 to December 2014,64 cases of SPLA were performed,which were compared with 84 cases of three-port laparoscopic appendectomy (TPLA) during the same period. The operation time,intraoperative blood loss,postoperative exhaust time,postoperative hospitalization and complications were compared between the two groups. Results The operation time was (52.7±12.9) min in the SPLA group and (49.2±21.8) min in the TPLA group,without statistical difference (t=1.124,P=0.263). The intraoperative blood loss was (9.8±6.2) ml in the SPLA group and (10.3±7.2) ml in the TPLA group,without statistical difference (t=-0.438,P=0.662). The postoperative exhaust time was (19.9±7.4) h in the SPLA group and (20.8±6.9) h in the TPLA group,without statistical difference (t=-0.751,P=0.454). The postoperative hospitalization was (4.0±0.9) d in the SPLA group and (3.5±0.8) d in the TPLA group,with statistical difference (t=3.518,P=0.000). After 6 months of follow-up,there was no intraperitoneal abscess,appendix stump fistula,appendix stump inflammation or adhesive intestinal obstruction in both groups.Conclusion SPLA is safe and feasible,as well as having advantages like good cosmetic results and less trauma,being worthy of popularization.

Laparoscopy; Appendectomy

*通讯作者，E-mail：jccccj@126.com

A

1009-6604(2016)09-0787-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.006

2015-06-30)