优先处理支气管动脉在胸腔镜手术治疗支气管扩张症中的价值*

齐海亮 苏宏伟 齐科雷 杜秀然 李明珠

(河北省胸科医院胸二科，石家庄 050041)

·临床研究·

优先处理支气管动脉在胸腔镜手术治疗支气管扩张症中的价值*

齐海亮**苏宏伟 齐科雷 杜秀然 李明珠

(河北省胸科医院胸二科，石家庄 050041)

目的 探讨优先处理支气管动脉在胸腔镜手术治疗支气管扩张症中的应用价值。 方法 回顾性分析我院2009年6月～2014年6月完成的57例全胸腔镜下肺叶切除术治疗支气管扩张症的临床资料。分为2组：A组24例，对支气管动脉进行优先处理；B组33例，未优先处理支气管动脉。术中遇到特殊情况则中转开胸。比较2组手术时间、术中出血、术后引流液总量、带管时间、并发症和随访情况等。 结果 A组手术时间(154.2±44.8)min，明显短于B组(191.4±55.3)min(t=-2.710，P=0.009)；术中出血量(236.4±135.3)ml，明显少于B组(340.3±215.7)ml(t=-2.078，P=0.042)；术后引流液总量(1342.6±132.7)ml，明显少于B组(1855.7±351.3)ml(t=-6.798，P=0.000)。2组中转开胸率分别为8.3%(2/24)、9.1%(3/33)，无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)；术后引流时间分别为(7.7±3.1)、(8.5±4.2)d，无统计学差异(t=-0.789，P=0.433)；术后住院时间分别为(10.3±3.4)、(11.4±4.5)d，无统计学差异(t=-1.006，P=0.084)；术后并发症发生率分别为8.3%(2/24)、12.1%(4/33)，无统计学差异(χ2=0.001，P=0.982)。围手术期均无死亡，2组患者平均随访20.6、28.3月，均无复发、死亡，无肺坏死、支气管胸膜漏、食管漏等严重并发症。2组患者改善症状有效率差异无统计学意义[95.5%(21/22) vs. 92.9%(26/28)，χ2=0.000，P=1.000]，针对咯血症状，A组治疗效果明显优于B组[100.0%(14/14) vs. 71.4%(15/21)，Fisher检验，P=0.033]。 结论 在胸腔镜肺叶切除术治疗支气管扩张症中，优先处理支气管动脉安全、有效、可行，值得临床推广。

胸腔镜手术； 肺叶切除术； 支气管动脉； 支气管扩张症

全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌的报道越来越多，其安全、可行和有效性得到证实[1～3]。随着器械不断更新，技术水平的逐渐成熟，胸腔镜肺叶切除术治疗包括支气管扩张症在内的肺部良性疾病也得到认可[4～6]。我们体会优先处理支气管动脉具备一定优势，虽然国内有些同行也进行如此操作[7]，但是对比研究文献甚少。我院2009年6月开始行全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺病良性疾病，其中我们对支气管动脉明显迂曲的患者在术中优先处理支气管动脉，取得良好效果。本研究选取2012年9月～2014年6月24例胸腔镜肺叶切除治疗支气管扩张症优先处理支气管动脉作为A组，与2009年6月～2012年8月33例胸腔镜肺叶切除治疗支气管扩张症未优先处理支气管动脉(B组)进行回顾性比较，探讨优先处理支气管动脉在全胸腔镜下肺叶切除术治疗支气管扩张症的优势，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

A组主要症状为咯血或痰中带血14例，咳嗽、咳痰10例。B组咯血或痰中带血21例，咳嗽、咳痰12例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

病例选择标准：反复咯血或咳嗽、咳痰，经内科治疗无效的局限性支气管扩张症，术前心肺功能可以耐受肺叶切除手术。剔除标准：心肺功能无法耐受肺叶切除术，或病变广泛，以及合并结核、真菌感染等其他疾病的患者。

组别年龄(岁)性别男女病程(月)抗炎时间(d)咳痰量(ml/d)咯血量(ml/d)切除部位右上叶右中叶右下叶左上叶左下叶A组(n=24)40.3±6.9(25～66)101412.5±2.3(2～27)60.6±22.4(26～88)254.3±63.6(30～500)58.6±31.7(15～300)42738B组(n=33)41.2±6.6(24～64)141911.4±2.6(1.5～26.2)53.5±20.6(30～90)230.5±60.4(20～500)55.6±27.8(10～250)539610t(χ2)值t=-0.499χ2=0.003t=1.654t=1.238t=1.437t=0.379χ2=0.372P值0.6200.9540.1040.2210.1570.7060.985

1.2 方法

术前准备同开胸手术。采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧单肺通气，取健侧卧位。采用3个切口，观察孔取腋后线第7或8肋间，长约1.0 cm；主操作孔位于腋前线第4或5肋间，长3～5 cm，应用切口保护器，不使用肋骨牵开器；辅助操作孔位于与观察孔同一肋间的肩胛下角线(即第7或8肋间)，长约1.5 cm。在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除。A组进入胸腔并分离粘连后，优先处理支气管动脉[7]：从辅助操作口用卵圆钳提起下肺，显露并切断下肺韧带，然后将肺组织推向前方，纵行打开肺门后方的纵隔胸膜，分别显露下肺静脉后壁及主支气管后壁，在左侧还可以显露肺动脉主干后壁，尽可能多游离，以便更多地显露血管分支，然后分别在主支气管靠近后壁的上、下缘找到支气管动脉分支，一般单侧支气管动脉为1～3支，用电凝、Hem-o-lok、钛夹或超声刀等方法将其切断，随后再根据不同肺叶切除的具体情况，采取不同的操作步骤。B组肺叶切除的步骤不固定，肺裂分化好时先分离叶裂，肺裂分化不好时先处理脉管结构，未对支气管动脉优先进行刻意切断，如果在后面的手术分离过程中遇见支气管动脉，并且妨碍手术继续进行时则将其切断。

术中遇到难以分离的致密性粘连，采用胸膜外分离方法；对血管的处理我们使用结扎、Hem-o-lok、钛夹、切割吻合器；对于静脉少量渗血我们采取花生米或小纱布压迫2～3 min；对于粘连致密的淋巴结，我们采用血管鞘内游离血管，甚至采用锐性分离，使血管骨骼化，淋巴结相对容易去除；对于叶间裂分离不全的患者，均采取直线型切割吻合器处理；如果遇到严重的粘连、淋巴结不易处理、出血等危险情况，我们果断采取中转开胸，将主操作孔与辅助操作孔相连，长约15 cm，完成手术。将胸腔闭式引流管放置于胸腔镜观察孔。

1.3 随访

2组患者出院后6个月内每月随访1次，6～12个月每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次，随访36个月后无病情进展则结束随访。

1.4 观察指标

手术时间(从切口开始到缝合完皮肤)、出血量[按1 g血等于1 ml换算，出血量(ml)=术后纱布重量-术前纱布重量+吸引器瓶中总量-冲洗量]、术后引流液总量(术后引流液<100 ml/d后拔管)、带管时间、术后住院时间、并发症。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 术中情况

5例中转开胸：A组2例，中转开胸率8.3%(2/24)，其中1例因为血管周围淋巴结粘连致密，为防止分离时损伤血管而主动中转开胸，1例因胸膜广泛致密性粘连，镜下无法分离，中转开胸。B组3例，中转开胸率9.1%(3/33)，其中2例是因为淋巴结的干扰导致叶间肺动脉分支损伤出血，1例因胸膜致密性粘连不易分离。其余52例均在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除。A组手术时间、术中出血量明显少于B组；A组右侧肺叶切除术切断支气管动脉1～2支，(1.2±0.8)支，左侧肺叶切除术切断支气管动脉1～3支，(1.7±0.4)支。见表2。

2.2 术后处理

围手术期无死亡。A组术后引流液总量较B组明显减少(P<0.05)，但是术后引流时间和住院时间与B组无明显差异(P>0.05)。A组2例出现并发症，发生率8.3%(2/24)，其中肺持续漏气超过7 d 1例，切口延迟愈合1例。B组4例并发症，发生率12.1%(4/33)，其中引流液较多且超过14 d不低于100 ml/d 3例，肺持续漏气超过7 d 1例。并发症经过正确处理，均短期治愈。2组患者均无出血、支气管胸膜漏、支气管残端漏、肺不张、肺部感染、肺坏死、食管漏、食管-气管漏、乳糜胸、脓胸等严重并发症。

组别中转开胸率手术时间(min)术中出血量(ml)引流时间(d)术后引流总量(ml)术后住院时间(d)并发症发生率A组(n=24)8.3%(2/24)154.2±44.8236.4±135.37.7±3.11342.6±132.710.3±3.48.3%(2/24)B组(n=33)9.1%(3/33)191.4±55.3340.3±215.78.5±4.21855.7±351.311.4±4.512.1%(4/33)t(χ2)值χ2=0.000t=-2.710t=-2.078t=-0.789t=-6.798t=-1.006χ2=0.001P值1.0000.0090.0420.4330.0000.0840.982

2.3 随访

A组失访2例，22例随访12～36个月，平均20.6月，16例症状完全消失，5例偶有咳嗽、咳少量白痰，无咯血及痰中带血等症状，1例术前反复咳嗽、咳痰的症状无明显改善，症状改善有效率为95.5%(21/22)，痰中带血或咯血的有效率100.0%(14/14)。B组失访5例，28例随访23～36个月，平均28.3月，20例术前咳嗽、咳痰、咯血等症状均完全消失，4例仍间断痰中带血，2例间断咳嗽、咳痰，2例症状无明显改善(此2例术前症状均为咯血或痰中带血)，症状改善有效率为92.9%(26/28)，咯血或痰中带血有效率为71.4%(15/21)。2组患者均无支气管残端漏、支气管胸膜漏、肺部感染、肺坏死、食管漏、食管-气管漏等严重不良后果。复查心肺CT：症状改善不明显的患者在其他肺叶仍可见支气管扩张，其余患者未见新发病变。2组症状改善有效率无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)，针对咯血及痰中带血，A组治疗效果明显优于B组，具有统计学差异(Fisher检验，P=0.033)。

3 讨论

支气管扩张症虽然是一种良性疾病，但表现为反复咳嗽、咳脓痰及咯血，给患者带来长期病痛，严重时危及生命，手术切除是根治其的唯一方法[8]。近年来，随着胸腔镜手术日新月异的发展，其在胸部疾病诊断和治疗领域中的应用范围越来越广[9]，很多文献[4-6]报道胸腔镜肺叶切除治疗支气管扩张症是安全有效的，目前，胸腔镜肺叶切除术已经治疗包括支气管扩张症中的许多良性疾病[10]。虽然技术和器械的不断更新使胸腔镜手术越来越成熟，但是仍存在一些问题：第一，对于许多术者尤其是初学者和技术不成熟的术者来说，胸腔镜肺叶切除术的出血量、手术时间、术后引流量等有关指标，往往要逊色于开胸手术；第二，血管损伤导致出血是各种微创手术中最为危急的术中并发症之一[11，12]，而支气管动脉出血是全胸腔镜肺叶切除手术中出血的原因之一[13，14]；第三，中转开胸是胸腔镜肺叶切除手术经常遇到的情况[15]，降低中转开胸率对术者是很大的挑战。我们体会支气管动脉是一个不可忽视的因素，其处理在术中起非常关键的作用，出血会使手术视野模糊，导致腔镜手术操作难以进行，进而增加手术出血量、手术时间，甚至被迫中转开胸[7]。所以正确处理支气管动脉显得尤为重要。

每个人的支气管动脉不太相同，一般左侧为1～3支，右侧为1～2支，细小，起自胸主动脉或右肋间后动脉，由肺根入肺，分布于各级支气管壁、血管壁、肺实质和脏层胸膜等处，参与这些区域的营养供应。在病理情况下，包括肿瘤、炎症等，支气管动脉会明显增粗，变得迂曲、扩张，这在支气管扩张时尤为突出，有的能增粗至5 mm以上，一旦出血，速度会很快，量也会很大。出血不外乎2种原因：一是直接损伤，导致出血，这种出血的速度相对较快，往往是由于术者对支气管动脉走行不熟悉或者是本身解剖变异造成的；二是支气管动脉作为营养血管，在其所供应的区域进行手术操作时也会出血，这种出血往往较慢，表现为渗血，比如在分离胸膜粘连、叶间裂、游离血管壁时都会增加渗血，另外，支气管周围和叶间淋巴结的血供多来自于支气管动脉[16]，在切除肿大淋巴结时也会增加渗血。胸腔镜下肺叶切除术时，优先将支气管动脉切断，可以明显减少术中出血，保持术野清晰，缩短手术时间。本研究结果显示观察组引流液总量较对照组明显减少，进而缩短患者的住院时间。国内外文献[5,17]认为通过手术可使超过90%的患者症状消失或者获得改善，完全性切除手术治疗支气管扩张症的效果优于不完全切手术。2组症状改善有效率差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)，但A组咯血及痰中带血的治愈率为100.0%(14/14)，B组为71.4%(5/21)，A组明显优于B组(Fisher检验，P=0.033)。并发症发生率A组为12.1%(4/33)，B组为8.3%(2/24)，与国内文献[5,6]报道的16.7%、11.7%基本符合，也未出现由于切断支气管动脉而增加支气管残端漏、食管-气管漏、肺部感染、肺坏死等严重并发症。我们认为支气管动脉在终末细支气管前分成支气管肺支，与肺动脉末支共同分布于肺泡群，在肺泡壁上相互连接成毛细血管网[18]，形成吻合，所以切断支气管动脉不会引起支气管肺组织或食管的损伤。

我们总结寻找并切断支气管动脉的经验[19]：第一，熟悉解剖位置是关键，左侧支气管动脉多数为2支，一般情况下，其中1支从降主动脉发出后沿左主支气管上缘进入肺门，另外1支沿左主支气管下缘靠近后壁处进入肺门；而右侧支气管动脉多数为1支，从右侧第3(4)肋间后动脉发出后常常沿右主支气管后壁并靠近下缘的位置进入肺门，所以我们在打开后纵隔胸膜后应该在主支气管后壁的上下缘仔细寻找、辨认，还应特别注意保护气管膜部，否则容易出现支气管胸膜漏。第二，支气管动脉还存在许多异位起源和异常走行，对于这些未知因素，虽然不能判定，但是在心中一定要预知它的存在。第三，对于恶性病变，在清扫隆突下淋巴结时，一定不能忽视来自支气管动脉的血供，否则很容易就造成出血，即使没必要开胸止血，也会使术野变得模糊，影响下一步操作。第四，慢性感染性病变尤其是支气管扩张的患者，经过长期炎症刺激，支气管动脉变得更加迂曲、粗大，甚至超过4 mm，对于这种动脉的处理，我们建议针对不同直径的血管采取不同的措施：2 mm以下的可以直接用电凝；2 mm以上的支气管动脉，建议用超声刀、钛夹、Hem-o-lok等闭合血管。李运等[7]报道对于3mm以上支气管扩张的丛生血管也可用白色钉仓的切开缝合器，而且优先处理支气管动脉在胸腔镜下肺叶切除术中取得满意的效果。

综上所述，在支气管扩张症的胸腔镜手术治疗中，应高度重视支气管动脉，它往往迂曲、扩张明显，一旦损伤，会使手术视野模糊，增加出血量、手术时间，如处理不当，常被迫中转开胸。本研究证实，优先处理支气管动脉，使胸腔镜肺叶切除术治疗支气管扩张症更加安全、有效。

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(修回日期：2016-01-01)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Value of Preferential Management of Bronchial Artery in Thoracoscopic Operation for Bronchiectasis

QiHailiang,SuHongwei,QiKelei,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

QiHailiang,E-mail: 10761119@qq.com

Objective To explore the application value of preferential management of bronchial artery in video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) for bronchiectasis. Methods A retrospective study was made on clinical data of 57 patients receiving totally thoracoscopic pulmonary lobectomy in our hospital from June 2009 to June 2014. The patients were divided into two groups: the control group (33 cases) had no preferential cut and ligation of bronchial artery; the observation group (24 cases) received a preferential management of bronchial artery. Conversion to thoracotomy was given when intraoperative special conditions happened. The operation time, intraoperative bleeding, postoperative drainage volume, intubation time, complications and prognosis were compared between the two groups. Results As compared to the control group, the observation group had significantly shorter operation time [(154.2±44.8) min vs. (191.4±55.3) min,t=-2.710,P=0.009], less blood loss [(236.4±135.3) ml vs. (340.3±215.7) ml,t=-2.078,P=0.042], and less postoperative drainage volume [(1342.6±132.7) ml vs. (1855.7±351.3) ml,t=-6.798,P=0.000]. The incidence of conversion to thoracotomy was 8.3% (2/24) in the observation group and 9.1% (3/33) in the control group, without statistical difference (χ2=0.000,P=1.000). There were no significant differences between the observation group and the control group in postoperative drainage time [(7.7±3.1) vs. (8.5±4.2) d,t=-0.789,P=0.433], postoperative hospital stay [(10.3±3.4) d vs. (11.4±4.5) d,t=-1.006,P=0.084], and postoperative complication rate [8.3% (2/24) vs. 12.1% (4/33),χ2=0.001,P=0.982]. During perioperation period there was no recurrence or death. The two groups were followed up for a mean of 20.6 and 28.3 months, respectively. No serious complications such as lung necrosis, bronchial fistula, or esophageal fistula occurred. No significant difference was seen between the two groups in the total efficiency [95.5% (21/22) vs. 92.9% (26/28),χ2=0.000,P=1.000]. For the bloody sputum and hemoptysis symptoms, the treatment effect of the observation group was significantly better than the control group [100.0% (14/14) vs. 71.4% (15/21), Fisher’s test,P=0.033]. ConclusionPreferential management of bronchial artery is safe, effective, and feasible in VATS for bronchiectasis.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Bronchial artery; Bronchiectasis

2015年河北省医学科学研究重点课题计划(指令性)，项目编号：20150145

A

1009-6604(2016)03-0253-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.016

2015-09-01)

**通讯作者，E-mail：10761119@qq.com